Udkast til vejledning vedrørende brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange

Høringssvar 

17. februar 2015

Lægeforeningen skal takke for muligheden for at kommentere på det foreliggende udkast til vejledning vedrørende brug af Det Fælles Medicinkort (FMK). Høringssvaret er et fælles høringssvar med PLO og FAS.
 

Generelle bemærkninger 

Papirets status og sammenhæng til andre dokumenter
Det skal indledningsvist bemærkes, at Danske Regioner bør overveje brugen af begrebet ”vejledning”. Vi vil foreslå, at papiret i stedet kaldes ”retningslinjer” for at understrege, at papiret ikke er et juridisk eller aftalemæssigt bindende dokument. For yderligere at undgå tvivl vil det være hensigtsmæssigt, at papirets status præciseres indledningsvist i teksten set i sammenhæng med bl.a. Sundhedsstyrelsens nye vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Hvis der er dele af papiret, som er juridisk eller aftalemæssigt bindende, bør det fremgå.

Vi finder det endvidere afgørende, at papiret er 100 % koordineret med Sundhedsstyrelsens nye vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, så der ikke opstår unødvendig tvivl om lægens opgaver og ansvar ved brug af FMK.

Ansvar ved ajourføring skal klargøres
Der er generelt behov for at afklare lægens ansvar i forbindelse med ajourføring af FMK. Sundhedsstyrelsen angiver, at lægen kun har ansvar for egne ordinationer og åbenlyse fejl. Samtidig angiver udkastet, at ”Ajourføring bekræfter over for næste behandler, at medicinkortet på dette tidspunkt afspejlede borgerens aktuelle medicinering”. Denne uoverensstemmelse skal afklares og ansvaret gøres klart. Se i øvrigt mere konkrete bemærkninger senere.

Brug af medhjælp afklares
Der er behov for nærmere at afklare, hvordan andre personalegrupper end læger kan anvende FMK – bl.a. set i sammenhæng med ajourføring af FMK, jf. ovenfor nævnte ansvarsproblemer ved ajourføring.

Konkrete bemærkninger

De følgende bemærkninger er knyttet til enkeltafsnit i udkastet.

Definitioner
Side 2, tabel. Under begrebet Medicinanamnese fremgår det, at medicinanamnesen omfatter al medicinsk behandling inkl. præparater, som er pauserede. Hvad er definitionen på pause? Dage, uger?

Oplysninger i lægepraksissystemerne
Side 3, 1. afsnit: ”I lægepraksissystemerne er de lokale kopier af oplysnin-gerne på FMK dog ikke synlige for brugerne.” Det er ikke korrekt – f.eks. er de lokale kopier synlige i lægesystemet (Winplc). Vi er dog ikke bekendte med det generelle billede. Som udgangspunkt bør alle oplysninger være tilgængelige f.eks. hvis FMK går ned.

Ordinationer der skal registreres i FMK
Side 3, 3. afsnit: Det fremgår, at ”Ordinationer, der fortsættes efter udskrivelse fra hospitalet eller ved afslutningen af en ambulant kontakt i primær- eller sekundær-sektoren, samt ordinationer hvor der gives gentagne doser, skal registreres på FMK.” Sætningen bør opdeles i 2 led, så det fremgår tydeligt, hvad der gælder dels med hensyn til ordinationer, der fortsættes efter udskrivelse eller en ambulant kontakt i henholdsvis sygehusregi eller speciallægepraksis/almen praksis, og dels med hensyn til ordinationer, der er givet under sygehusindlæggelse eller en ambulant kontakt i henholdsvis sygehusregi eller speciallægepraksis/almen praksis.

Ajourføring og åbenlyse fejl
Side 3: Vi har på positiv siden noteret, at ajourføring kun skal foretages, når der er sket medicinændringer.

Det fremgår, at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Krav om ajourføring efter ordinationsændringer fremgår dog ikke af bekendtgørelsen.

Det er Lægeforeningens opfattelse, at lægen med en ajourføring af medicinkortet signalerer til den næste bruger, at lægen har foretaget en ordinationsændring, og i denne forbindelse har påtaget sig ansvaret for, at der ikke er åbenlyse fejl vedrørende medicinkortets ordinationer.  Men det bør i denne forbindelse afklares mere specifikt, hvad åbenlyse fejl er. Sundhedsstyrelsen fastslår i sit opdaterede notat, at styrelsen ikke kan udarbejde en udførlig liste over hvilke lægemidler og behandlingsregimer enhver læge bør kende, men henviser til Patientombuddets liste vedrørende risikosituationslægemidler. Vi vil foreslå, at Patientombuddet ud over nævnte liste udarbejder en samling af afgørelser om medicinordinations/dokumentationsfejl, som kan give et indblik i og større forståelse af begrebet ”åbenlyse fejl” – og dermed også bedre mulighed for at reagere på ”åbenlyse fejl”.

Det fremgår ligeledes, at ”lægen med ajourføring bekræfter, at de aktuelle lægemiddelordinationer på FMK afspejler den aktuelle medicinering på ajour-føringstidspunktet”. I relation hertil skal Lægeforeningen udtrykke sin bekymring for, at ansvaret i denne forbindelse går videre end ”ordinationsansvaret”, som omtalt ovenfor. I mange situationer vil en ordinerende læge ikke have forudsætninger for at vurdere og stå inde for, at medicinkortet afspejler den aktuelle medicinering. Det er ikke realistisk, at man ved enhver ajourføring er i dialog med patienten om al vedkommendes medicin.

Der er derfor behov for at få afklaret og herefter klargøre definitionen og ansvaret forbundet med en ajourføring.

Der bør ligeledes tages stilling til, hvordan lægen forholder sig i forbindelse med tvivlsspørgsmål ved ajourføring, hvor patienten ikke er til stede og kan besvare disse tvivlsspørgsmål.

Det fremgår, at hvis medicinkortet ikke længere er retvisende, kan det ske ved, at ”man selv ajourfører medicinkortet, eller ved at man retter henven-delse til den læge eller institution, som ikke har opfyldt sin forpligtelse”. Det bør præciseres, hvem ”man” er (hvilket også er tilfældet i andre afsnit). 

Endvidere skal det bemærkes, at i praksis er det en nærmest umulig opga-ve, der som minimum forudsætter at der kan kommunikeres elektronisk på en hurtig måde mellem alle sektorer, herunder også mellem kommuner og sygehuse f.eks. når et plejehjem skal have kontakt til en udskrivende læge. Vi skal dog understrege, at vi finder det rigtigt, at henvendelse skal rettes til der, hvor fejlen er lavet.

Masseseponeringer
Side 3-4. Det fremgår, at masseseponeringer i videst muligst omfang bør undgås. Praksis bør være, at masseseponeringer ikke er tilladt, forstået således at lægen kun seponerer de præparater, der skal seponeres.

Almen praksis
Side 4, 3. afsnit. ”Almen praksis er forpligtet til at ajourføre patientens FMK i forbindelse med ”en aftalt specifik forebyggelsesindsats”, et opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre” ved kommunal forespørgsel samt i forbindelse med visse lokale aftaler.” Det skal bemærkes, at almen praksis på indeværende tidspunkt ikke aftalemæssigt er forpligtet til at ajourføre patientens FMK ved kommunal forespørgsel.

Side 4, 4. afsnit. ”Når et medicinkort én gang er ajourført, skal lægemiddel-ordinationerne på FMK løbende ajourføres, og FMK markeres ajourført ved alle konsultationer, som involverer ændring af medicineringen. Det skal understreges, at en ajourføring af FMK ikke i sig selv indebærer, at der foretages en medicingennemgang jf. definitionerne”. Vi er enige i intentionerne i forslaget, dog med henvisning til tidligere bemærkninger om afklaring af sammenhængen mellem ”ajourføring”, ”åbenlyse fejl” og ansvar i øvrigt.

Den fremhævede praksis tydeliggør endvidere, at der er behov for, at vejledningen helt tydeligt får beskrevet, hvordan FMK forventes anvendt i lægevagts- og 1813-funktionerne og hvilket ansvar der er forbundet hermed. Her er det ikke nok, at vejledningen på side 5 henviser til de generelle regler.

Side 4, 5. afsnit. ”Ved henvisning til hospital eller til anden læge ajourføres lægemiddelordinationerne på FMK, og FMK markeres ajourført. Ved akutte indlæggelser bør indlæggende læge have særligt fokus på medicinering.”

Vi er igen enige i intentionerne. Det bør præciseres hvem indlæggende læge er. En stor del af patienterne indlægges af lægevagt/1813. Her vil der igen være behov for en uddybende beskrivelse, jf. ovenfor.

Patienter med kommunal medicineringsordning
Side 4, 6. afsnit m.fl. Der henvises indledningsvist til implementeringsaftale. Aftalen er som bekendt endnu ikke implementeret i alle regioner, så der må for god ordens skyld tages forbehold for eventuelle ændringer i de aftaler, som implementeres.
Side 4, 7. afsnit: Det er meget uklart, hvad der menes med ”…uanset hvor patienten møder op.”

Lægevagten og privatpraktiserende speciallæger
Side 5. Som tidligere nævnt er der behov for, at lægevagten får et selvstændigt afsnit, hvor det tydeliggøres, hvordan FMK forventes anvendt og hvilket ansvar der er forbundet hermed.

Kommuner
I forhold til afsnittet om manglende ajourføring af FMK skal der henvises til tidligere bemærkninger om nødvendigheden af mulighed for elektronisk kommunikation mellem kommuner og sygehuse. Vi skal dog igen understrege, at vi finder det rigtigt, at henvendelse skal rettes til der, hvor fejlen er lavet.

Hospitaler – flere versioner af FM
Side 6 1. afsnit. Det fremgår, at FMK eksisterer i flere versioner, hvor ek-sempelvis håndteringen af suspension foregår manuelt i den ene version og automatisk i den anden version. Vi finder, at det er problematisk, at der eksisterer nye og gamle versioner af FMK både ved hospitalerne og i praksis, og dermed forskellige procedurer. Det indebærer en unødvendig øget risiko for fejl og utilsigtede hændelser. Det gælder ikke kun i forbindelse med suspension af FMK, men også ved andre forskellige funktionaliteter i FMK.

Hospitaler – annullering af recepter ved seponering
Side 7, 3. afsnit. Det fremgår, at ”Man skal være opmærksom på, at recepter tilknyttet en lægemiddelordination på FMK ikke annulleres automatisk ved seponering af ordinationen”. Denne manglende funktionalitet har resulteret i flere utilsigtede hændelser. Derfor bør det være et certificeringskrav at systemerne kan fjerne gamle recepter, hvor ordinationen ikke længere er relevant.

Dosisdispenseret medicin
Side 8, 5.afsnit ff. Det fremgår, at ”I forbindelse med indlæggelse er lægen forpligtiget…..”. Det bør præciseres hvilken læge, der er forpligtiget. Det er vores holdning, at det er modtagende læge på sygehuset, som har denne pligt.

Det fremgår endvidere, at ”I forbindelse med udskrivelse skal den udskrivende afdeling kontakte patientens egen læge…..”. Lægeforeningen skal gøre opmærksom på, at afsnittet ikke er i overensstemmelse med SST’s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler.

Praksis i forbindelse med ”akutte” ændringer ved dosisdisponering bør afklares. Den nævnte praksis, hvor hele dosisdispenseringen seponeres på grund af ændringer i et enkelt præparat og der laves nye recepter på de øvrige lægemidler, er uhensigtsmæssig og vil uden tvivl resultere i lav compliance og mange utilsigtede hændelser. Det er samtidig en meget dyr ordning, hvor patienterne vil få rigtig meget uforbrugt medicin i hjemmet. Det må være muligt at etablere en ordning, hvor kun det ene præparat seponeres, hvorefter præparatet fysisk fjernes fra de udleverede dosispakninger ved hjemmesygeplejen eller på apoteket.

Ansvar og pligter
Side 8, 10. afsnit ff. Det bør indledningsvist understreges, at ”ansvaret for at skrive recepter påhviler den ordinerende læge.” Dette for at sikre, at lægemidler, der ordineres i sygehusregi også udskrives i sygehusregi. Almen praksis oplever i stigende omfang at fungere som ”ekspeditionskontor” for receptskrivning, der retteligen bør foregå på sygehusene.

Afsluttende bemærkninger
Lægeforeningen ser frem til, at FMK bliver implementeret i hele sundhedsvæsenet og at det - som navnet indikerer - netop bliver et ”fælles” medicinkort, der anvendes i alle sektorer og i samme versioner. Vi skal understrege, at de generelle problemer med implementering af FMK og de pt. lave anvendelsesgrader i hospitalsregi kombineret med forskellige versioner af FMK betyder, at FMK endnu ikke har udviklet sig til det redskab, som vi ønsker det skal være.

Vi håber, at klare retningslinjer for anvendelse af FMK kan medvirke til at skubbe udviklingen i den rette retning. Og måske også sætte fælles retning for løsning af de tekniske vanskeligheder. 

Kopi af dette høringssvar er sendt til Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet til orientering.

Med venlig hilsen

Mads Koch Hansen