Udbetalingsbestemmelser for Foreningen af Speciallægers Fond

Nye udbetalingsbestemmelser pr. 1. januar 2019.
(er mailet til alle praktiserende speciallæger med ydernummer i FAPS-Nyt den 12. december 2018)

INDHOLD

1. Medlemskab    

2. Sygehjælp, barsels- og fædreorlov, adoption, dødsfalds- og børneydelse    
Sygehjælp    
Barsels- og fædreorlov samt adoption    
Dødsfaldsydelse    
Børneydelse    

3. Delvis uarbejdsdygtighed/delvis sygehjælp    

4. Modregning i sygehjælpen    
Vikar    
Midlertidig invalidepension    
Deltagelse i kurser    

5. Sygdom/orlov ifm. planlagt lukning af praksis    

6. Tilbagebetaling

7. Ansøgningsprocedure og frister    
Procedure
Frister

8. Udbetaling    

9. Samtykke og dokumentation    
Samtykke    
Dokumentation    

10. Raskmelding    

11. Beregningsgrundlag    
Omsætningsloft    
Refusionssatser    
Nye speciallæger/nyt ydernr.    
Ejerandel    

12. Assisterende speciallæger    
Sygdom    
Barselsorlov    

13. Anden støtte    

14. Tvivlsspørgsmål    

15. Ikrafttræden    

Dækningsprocenter 2019


1. Medlemskab
Praktiserende speciallæger, der praktiserer efter overenskomst indgået mellem FAS og RLTN, er berettiget til ydelser fra Sygefonden efter fastsatte bestemmelser. 

2. Sygehjælp, barsels- og fædreorlov, adoption, dødsfalds- og børneydelse 
2.1 Sygehjælp
2.1.1. Ret til sygehjælp indtræder normalt, når uarbejdsdygtigheden har varet i mere end 5 hele sammenhængende hverdage. Lørdag regnes ikke for en hverdag.

2.1.2. Hvis flere fraværsperioder indenfor samme sygdomsområde falder med maksimalt 3 måneder imellem fraviges normalt kravet om karenstid. Ved dødsfald fraviges kravet om karenstid.

2.1.3. Der ydes sygehjælp for hele eller halve fraværsdage ifm. kontrolbesøg, dog maksimalt 5 gange årligt i maksimalt 5 år efter endt sygdom. Refusionssatsen for kontroldage er 85%.

2.1.4. Der kan udbetales sygehjælp for 120 hverdage i en fraværsperiode. 
Fondsbestyrelsen kan - efter ansøgning – dispensere, så der i alt kan udbetales sygehjælp for maksimalt 240 hverdage. Fondsbestyrelsen kan gøre dispensationen betinget af, at sygehjælpens beregningsgrundlag ændres til dokumenteret indtægtstab.

Dispensation for sygehjælp ud over 120 hverdage er betinget af, at speciallægen har ansøgt om midlertidig invalidepension i den pensionskasse speciallægen er tilknyttet - typisk Lægernes Pension og Bank. 

Hvis speciallægen modtager delvis sygehjælp, jf. udbetalingsbestemmelsernes pkt. 3, skal der normalt ikke ansøges om midlertidig invalidepension. 

Det er også en betingelse, at speciallægen har udsigt til at kunne genoptage arbejdet i praksis som normalt.

2.1.5. Hvis en speciallæge har opnået maksimal udbetaling af sygehjælp (240 hverdage), indføres en karensperiode på et år indenfor samme sygdomsområde. Dette betyder, at speciallægen ikke kan søge om sygehjælp for samme diagnose/sygdomsområde i op til et år efter sidste dag i den fraværsperiode, der udløste karensperioden. Fondsbestyrelsen kan dog beslutte at indføre en karensperiode for samme sygdomsområde allerede efter 120 hverdage.

2.2 Barsels- og fædreorlov samt adoption
2.2.1. Speciallægen har ret til refusion svarende til sygehjælp ved barsels- og fædreorlov. Der beregnes ikke karenstid. 

2.2.2. For en kvindelig speciallæge kan barselsorlov udbetales i op til 8 uger (40 hverdage) før det skønnede fødselstidspunkt og i 24 uger (120 hverdage) efter fødslen.

2.2.3. For en mandlig speciallæge kan der ske udbetaling ved fædreorlov i op til 6 uger (30 hverdage). De 6 ugers fædreorlov kan afholdes frit indenfor barnets første 46 uger, dog skal der afholdes mindst 1 uges orlov ad gangen. 

2.2.4. Adoption sidestilles med barsels-/fædreorlov, dog ydes der ikke støtte forud for barnets modtagelse. Fædreorloven skal afholdes indenfor de første 46 uger efter barnets modtagelse.

2.3 Dødsfaldsydelse
2.3.1. Ved dødsfald i forbindelse med forudgående sygdom kan der ske udbetaling af dødsfaldsydelse svarende til sygehjælp i op til yderligere 4 måneder efter dødsfaldet - dog med en refusionssats på 100%. Dødsfaldsydelsen vil blive fratrukket halvdelen af den sygehjælp, der er udbetalt i forbindelse med den forudgående fraværsperiode.

2.3.2. Ved dødsfald uden forudgående sygdom udbetales der en dødsfaldsydelse svarende til 4 måneders sygehjælp - dog med en refusionssats på 100%.

2.3.3. Dødsfaldsydelsen reduceres med et beløb svarende til 1 måneds sygehjælp fra det tidspunkt, hvor speciallægen fylder 72 år og tilsvarende for de efterfølgende år, så ret til dødsfaldshjælp bortfalder, når speciallægen fylder 75 år.

2.3.4. Dødsfaldsydelse er et engangsbeløb, og overføres til speciallægens bo.

2.4 Børneydelse
2.4.1. Ved dødsfald udbetales til hvert af speciallægens børn (også adoptiv- og stedbørn) under 21 år en børneydelse, hvis speciallægen har forsørgelsespligt for barnet eller har haft forsørgelsespligt indtil barnets 18. år.

2.4.2. Beløbet fastsættes hvert år af fondsbestyrelsen, og udgør i 2019 157.482 kr. Hvis barnet/børnene er under 18 år indsættes beløbet i et pengeinstitut med godkendt forvaltningsafdeling. Beløbet investeres/udbetales efter gældende regler i samarbejde mellem værgen og forvaltningsafdelingen.
 
3. Delvis uarbejdsdygtighed/delvis sygehjælp 
Det er muligt, at være delvis sygemeldt – som hovedregel i forlængelse af en fuldtids fraværsperiode (=100% fraværende).
Delvis sygehjælp udgør enten 25%, 50% eller 75% af den sygehjælp speciallægen er berettiget til ved fuld sygehjælp.

Det er en forudsætning for udbetaling af delvis sygehjælp, at der ikke omsættes for mere end den resterende procentsats op til 100. Det vil sige, at praksis' samlede omsætning i den delvise fraværsperiode fratrækkes det beløb, man ville have fået udbetalt ved en 100% sygemelding, og differencen udbetales - evt. med yderligere fratræk af restomsætning ved brug af vikar og/eller udbetaling af midlertidig invalidepension.

Der skal indsendes omsætningsdokumentation fra speciallægens lægesystem i hele den delvise sygeperiode. Når honoraropgørelse fra regionen modtages, skal denne også indsendes.

Den samlede periode, hvor speciallægen modtager sygehjælp i forbindelse med fuld og/eller delvis uarbejdsdygtighed, kan ikke overskride 240 hverdage, jf. punkt 2.1.4.


4. Modregning i sygehjælpen
4.1 Vikar
Der vil normalt ske modregning i sygehjælpen, hvis der er ansat vikar i fraværsperioden (dog ikke i karensperioden). Speciallægen skal senest 5 hverdage efter månedens udløb indsende 1) lønseddel for vikaren samt 2) samlet omsætningsopgørelse for praksis fra lægesystemet i vikarperioden. Herefter vil der ske fratræk i en eventuel restomsætning med samme refusionssats som for sygehjælpen for samme måned, som der har været vikar. 

4.2 Midlertidig invalidepension
Eventuel midlertidig invalidepension fra en pensionskasse (typisk Lægernes Pension og Bank) modregnes også i sygehjælpen.

4.3 Deltagelse i kurser
Man kan ikke deltage i kurser samtidig med, at der modtages ydelser fra Sygefonden.
Hvis man som sygemeldt ønsker at deltage i kurser, skal man ikke registrere fravær de dage, hvor man er på kursus. Dette gælder uanset om man er fuldtids- eller deltidssygemeldt. Der kan søges refusion for kursusdagene i Fonden for Faglig Udvikling af Speciallægepraksis (Efteruddannelsesfonden).

5. Sygdom/orlov ifm. planlagt lukning af praksis
Der udbetales som udgangspunkt ikke sygehjælp i en planlagt lukning af praksis pga. ferie/fridage eller orlov. Fravær skal derfor ikke registreres på de dage, hvor praksis er planlagt lukket.
Hvis der opstår sygdom i en ferie, eller umiddelbart op til en ferie, kan karensperioden eventuelt indeholdes i ferieperioden, og der vil blive udbetalt sygehjælp for de eventuelle fraværsdage, der ligger udenfor ferielukningen. Det er en forudsætning, at anmeldelse er sket rettidigt, jf. punkt 7.2.

6. Tilbagebetaling 
Er sygehjælp eller anden støtte udbetalt uden, at udbetalingsbestemmelserne er overholdt, skal beløbet tilbagebetales straks.

7. Ansøgningsprocedure og frister
7.1. Procedure
Alle typer af fravær sker elektronisk på minside.laeger.dk (kræver log-in).  
Den første registrerede fraværsdag i fraværsperioden er normalt den første hele fraværsdag i praksis.
Fravær registreres normalt for en måned ad gangen. Anmodning om refusion for fraværet indsendes normalt kun én gang om  måneden indenfor de første 5 hverdage i den efterfølgende måned. Se ansøgningsvejledning for yderligere information.

7.2 Frister 
Registrering og anmodning skal ske hurtigst muligt og senest 1 måned efter, at retten til sygehjælp er indtrådt – ellers mistes retten til sygehjælp, og indtræder først igen den første hverdag i den kalendermåned, hvor fraværet og anmodningen registreres i fondssystemet.

8. Udbetaling 
Sygehjælpen udbetales som udgangspunkt for en kalendermåned ad gangen, og vil være til disposition omkring den 20. i den efterfølgende måned. Udbetaling sker til NemKonto tilknyttet praksis.

9. Samtykke og dokumentation
9.1 Samtykke
Udbetaling af ydelser fra Sygefonden er betinget af, at speciallægen har afgivet elektronisk samtykke. Dette sker ifm. anmodning om refusion på ”min side”.

Fondsbestyrelsen fastsætter vilkårene for de oplysninger, som medlemmerne skal indsende mhp. sagernes behandling. 

9.2 Dokumentation
Fondsbestyrelsen har ret til at indhente dokumentation i form af lægeerklæringer og andre oplysninger (bla. mhp. kontrol af praksisaktivitet), der er nødvendige for Sygefondens administration. Speciallægen har pligt til at meddele alle relevante oplysninger.

Efter 1 måneds fravær skal der indsendes en lægeerklæring, og efter 3 måneders fravær skal der indsendes en speciallægeudtalelse fra en i forhold til lidelsen relevant speciallæge.

Erklæringer/udtalelser honoreres af Sygefonden efter regning.

I fraværsperioden skal der indsendes omsætningsdokumentation fra speciallægens lægesystem. 
Ved længerevarende fravær dokumenteres omsætningen for 1 måned ad gangen, og sendes indenfor de første 5 hverdage i efterfølgende måned. Når honoraropgørelsen fra regionen modtages skal denne også indsendes. 

Retten til sygehjælp tabes normalt, hvis lægeerklæringer/speciallægeudtalelser, omsætningsdokumentation eller andre nødvendige oplysninger ikke fremsendes snarest muligt.

10. Raskmelding 
Speciallægen skal senest 3 dage efter, at arbejdet er genoptaget registrere raskmelding på ”Min side”, og dermed afslutte fraværsperioden.

11. Beregningsgrundlag
Sygehjælpen beregnes på grundlag af den uarbejdsdygtige speciallæges afregning med sygesikringen vedrørende gruppe 1-sikrede og 2-sikrede.  Beregningsgrundlaget er den gennemsnitlige daglige afregning i det forudgående kalenderår (250 arbejdsdage) og normalt tillagt eventuelle udbetalinger fra Sygefonden for samme periode. 

Beregningsgrundlaget fastsættes ved sygehjælpens indtræden, og vil normalt blive opretholdt i hele fraværsperioden. 

I tilfælde af manglende eller utilstrækkeligt beregningsgrundlag fastsætter fondsbestyrelsen et beregningsgrundlag som sygehjælpen og andre ydelser beregnes ud fra. 

11.1 Omsætningsloft
Fondsbestyrelsen fastsætter et højeste omsætningsloft for beregning af sygehjælp eller anden støtte. I 2019 udgør loftet 7.048.173 kr.

11.2 Refusionssatser
For hver fraværsdag (hverdag) udbetales der 90% af beregningsgrundlagets dagssats de første 10 hverdage, 85% op til 120 hverdage, og 75% i en eventuel efterfølgende fraværsperiode på maksimalt 120 hverdage. 

Fondsbestyrelsen fastsætter refusionssatserne for et år ad gangen under hensyntagen til Sygefondens indtægter og forventede udgifter.

Sygehjælp m.v. udbetales kun i det omfang, der er tilstrækkelige midler i Sygefonden.

11.3 Nye speciallæger/nyt ydernr.
Beregningsgrundlag for nyetablerede speciallæger og ved tildeling af nyt ydernr. vil normalt være indtægten i de forudgående kalendermåneder omregnet til fuldt kalenderår.

11.4 Ejerandel
Sygehjælp til speciallæger, der sammen med en eller flere andre speciallæger har fælles afregning med sygesikringen, dvs. fælles ydernummer, beregnes på grundlag af den uarbejdsdygtige speciallæges ejerandel, jf. parternes kontrakt. Hvis en speciallæge tildeles et ekstra ydernummer, vil beregningsgrundlaget for dette ydernummer være speciallægens egen faktiske omsætning.

12. Assisterende speciallæger
12.1 Sygdom
12.1.1 Hvis en praktiserende speciallæge har ansat en assisterende speciallæge, som på grund af sygdom er uarbejdsdygtig i mere end 5 sammenhængende hverdage, har praksis fra og med 6. sygefraværsdag ret til at få anvist et beløb pr. fraværsdag. Det er en forudsætning, at praksisejer og den assisterende speciallæge har indgået en ansættelseskontrakt, at ansættelsesforholdet er omfattet af funktionærloven, samt at der er givet tilladelse fra det regionale samarbejdsudvalg (SU).

12.1.2. Dækningsperioden for den assisterende speciallæge kan maksimalt udgøre 2 måneder i de første 5 måneder af ansættelsen, hvorefter dækningsperioden svarer til opsigelsesvarslet i henhold til funktionærloven. Beløbet pr. sygefraværsdag beregnes som en procentsats (jf. udbetalingsbestemmelsernes pkt. 4) af den løn, der er aftalt i ansættelseskontrakten.

12.1.3. Anmeldelse af den assisterende speciallæges uarbejdsdygtighed sker også elektronisk af arbejdsgiver (praksisejer). Følgende materiale skal vedhæftes: 1) ansættelseskontrakt (mellem praksis og den assisterende speciallæge), 2) kopi af tilladelse fra regionen, samt 3) lønsedler for de seneste 3 måneder.

12.2 Barselsorlov
12.2.1. Hvis en praktiserende speciallæge har ansat en assisterende speciallæge, der afholder barselsorlov, har praksis fra og med den dag, hvor der er 4 uger til forventet fødsel til 14 uger efter fødslen, ret til at få anvist et beløb pr. fraværsdag. Det er en forudsætning, at praksisejer og den assisterende speciallæge har indgået en ansættelseskontrakt, at ansættelsesforholdet er omfattet af funktionærloven, samt at der er givet tilladelse fra det regionale samarbejdsudvalg (SU).

12.2.2. Beløbet pr. fraværsdag for den assisterende speciallæge beregnes med halvdelen af refusionssatsen for sygehjælp (jf. udbetalingsbestemmelsernes pkt. 10) af den løn, der er aftalt i ansættelseskontrakten.

12.2.3. Anmeldelse af den assisterende speciallæges barselsorlov sker også elektronisk af arbejdsgiver (praksisejer). Følgende materiale skal vedhæftes: 1) ansættelseskontrakt (mellem praksis og den assisterende speciallæge), 2) kopi af tilladelse fra regionen, samt 3) lønsedler for de seneste 3 måneder.

13. Anden støtte 
Der kan undtagelsesvis – og kun efter særskilt ansøgning – bevilges midlertidig sygehjælp til speciallæger f.eks. ved behov for orlov fra praksis til pleje af alvorligt syge, nærtstående familiemedlemmer (ægtefælle eller hjemmeboende børn under 21 år).
Der beregnes ikke karenstid.

14. Tvivlsspørgsmål 
Fondsbestyrelsen træffer endelig afgørelse i tvivlsspørgsmål om retten til sygehjælp eller andre ydelser.

15. Ikrafttræden 
Udbetalingsbestemmelserne træder i kraft den 1. januar 2019. 
Vedtaget af bestyrelsen for Foreningen af Speciallægers Fond den 21. november 2018.

 

Dækningsprocenter for 2019 
Fondsbestyrelsen fastsætter på sidste bestyrelsesmøde i et kalenderår, hvilke dækningsprocenter, der skal anvendes ved udbetaling af de forskellige former for hjælp for det kommende kalenderår.

Omsætningsloft:  7.048.173 kr.

SYGEHJÆLP:
Efter 5 karensdage (hverdage)
op til 2 uger 90 % af bruttoomsætning med sygesikringen i 2018
op til 120 dage 85 % af bruttoomsætning med sygesikringen i 2018

efter ansøgning 
op til 240 dage 75 % af bruttoomsætning med sygesikringen i 2018

Delvis sygehjælp ydes med en sats af ovenstående procentsatser, som er enten:
25 % (speciallægen må selv max omsætte for 75 % i praksis)
50 % (speciallægen må selv max omsætte for 50 % i praksis)
75 % (speciallægen må selv max omsætte for 25 % i praksis)

BARSELSORLOV: (der beregnes ikke karensdage)
8 uger (40 hverdage) før det skønnede fødselstidspunkt
24 uger (120 hverdage) efter fødslen

FÆDREORLOV: (der beregnes ikke karensdage)
6 uger (30 hverdage) i de første 46 uger efter fødslen (kan deles - dog mindst 1 uge ad gangen). 

DØDSFALDSYDELSE/BØRNEYDELSE:
Dødsfaldsydelse: 100% af bruttoomsætning med sygesikringen i 2018

Uden forudgående sygdom: max svarende til 4 måneders sygehjælp
Ved forudgående sygdom: max. svarende til 4 måneders sygehjælp - dog modregnet 50 % af den fondsydelse, der har været udbetalt i forbindelse med forudgående sygdom. 

I begge tilfælde udbetales beløbet som et engangsbeløb.

Børneydelse til hvert af afdøde speciallæges barn/børn under 21 år :  157.482 kr.
Børneydelsen indbetales til et pengeinstitut med godkendt forvaltningsafdeling, hvis barnet er under 18 år.