Tværsektorielle forløb for mennesker med type 2 – diabetes

4. januar 2016

Høringssvar

Tværsektorielle forløb for mennesker med type 2 – diabetes. Anbefalinger for opsporing, diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning.

Lægeforeningen og Praktiserende Lægers Organisation (PLO) har modtaget ovennævnte anbefalinger til høring fra Sundhedsstyrelsen. På baggrund af indhentede bemærkninger til anbefalingerne i både Lægeforeningen og PLO afgiver Lægeforeningen og PLO hermed et fælles høringssvar.

Overordnede bemærkninger: 

Lægeforeningen skal helt overordnet bemærke, at anbefalinger i form af faglig rådgivning fra Sundhedsstyrelsen, har en vejledende og ikke forpligtende karakter. Som følge heraf bør der generelt i anbefalingerne skrives ”bør” og ”kan” og ikke ”skal” i forhold til retningslinjerne for praktiserende lægers og speciallægers tilbud til diabetespatienter. Der refereres i høringssvaret til de gældende kliniske retningslinjer, som medsendes her. 

Konkrete bemærkninger:
Praktiserende Lægers Organisation har følgende kommentarer til anbefalingerne:

Det fremgår af vejledningens side 40, at den praktiserende læge, som udgangspunkt skal fungere som tovholder for de fleste patienter med type 2-diabetes, der er tilmeldt den praktiserende læges praksis”. ”Skal” bør ændres til ”bør”.

Det fremgår videre på side 41, ”I primærsektoren er den praktiserende læge ansvarlig for at tilbyde patienten henvisning til screening for komplikationer, idet øjenscreening typisk foregår og styres af privatpraktiserende øjenlæge og fodstatus af autoriseret praktiserende fodterapeut. Da patienterne selv kan etablere en kontrol hos en praktiserende øjenlæge, er det ikke aftalt, at der obligatorisk meldes tilbage til den behandlingsansvarlige læge for diabetesbehandlingen (på sygehus eller i almen praksis, afhængig af hvor patienten følges), mens fodterapeuternes systematiske fodstatus obligatorisk tilbagemeldes til praksis. Det er imidlertid altid hensigtsmæssigt, at der meldes tilbage fra den praktiserende øjenlæge til den praktiserende læge. ”

Almen praksis er ansvarlig for at tilbyde årlig kontrol til de patienter, der følges i almen praksis (som udgangspunkt patienter på niveau 1 og 2, jf. tabel 2)). Ambulatoriet er ansvarlig for at tilbyde årlig kontrol til de patienter, der følges der (som udgangspunkt patienter på niveau 3, jf. tabel 2). Det fremgår ikke af overenskomsten. Ydelse 0120 kan afregnes i forbindelse med faglig vejledning.

Anbefalingerne vil, som de foreligger i udkast, således umiddelbart medføre, at de praktiserende læger vil blive pålagt merarbejde, i form af gentagne screeninger for komplikationer. PLO skal derfor opfordre til, at anbefalingerne, før de træder i kraft, vurderes af overenskomstens parter med henblik på en beskrivelse og nøjagtig vurdering af opgavens omfang. På denne baggrund kan implementering forhandles mellem PLO og RLTN.

Endvidere har PLO følgende bemærkning til figur 1 på vejledningens side 9, i forhold til de dimensioner, der ligger bag figuren. Det drejer sig om de patienter, der ikke har diabetes, altså Hgba1c <48 og samtidig har en hjertekar-risikoscore over 5%. Hvis deres BS ligger over 42, skal de have en årlig "DM-undersøgelse". Hvis deres BS ligger under 42 skal de have en undersøgelse hvert 3. år (nederste del af figuren).

Der er ca. 300.000 danskere, der har diagnosen DM (type II). Hvor mange danskere regner Sundhedsstyrelsen med, at der ligger i boksen til venstre (BS>42), som jo ikke har diagnosen? og hvor mange danskere regner vi med ligger i boksen til højre (BS<42), som jo heller ikke har diagnosen?

Det bør fremgå af vejledningen (formentlig under punkt 2.1), hvor mange konsultationer og laboratorieundersøgelser ovennævnte grupper egentlig står for, hvis almen praksis skal undersøge dem alle. 

Danske Øjenlægers Organisation har nedenstående bemærkninger til anbefalingerne og processen. Herudover er vedhæftet de udarbejdede kliniske retningslinjer på området.

Indledningsvis vil Danske Øjenlægers Organisation rette kritik af, at der ikke har været repræsentation af øjenlæge fra enten Dansk Oftalmologisk Selskab eller Danske Øjenlægers Organisation i arbejdsgruppen. Ifølge Diabetesforeningens undersøgelser er den senkomplikation, som diabetespatienterne frygter allermest, blindhed grundet diabetesforandringer på nethinden. Diabetespatienter indgår i et livslangt kontrolforløb hos landets praktiserende øjenlæger eller i landets øjenambulatorier. Øjenlæger indgår således som en vigtig brik i det tværsektorielle samarbejde omkring diabetespatienterne. Dette afspejles også af, at der har deltaget øjenlæger i udarbejdelsen af de regionale forløbsbeskrivelser vedrørende diabetespatienterne, hvilket også optræder i referencelisten.

Danske Øjenlægers Organisation vil gerne komme med følgende forslag til ændringer i Høringsversionen vedr. ” Anbefalinger for opsporing, diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning for type 2-diabetes”:

I hele dokumentet er praktiserende øjenlæger benævnt: ”privatpraktiserende øjenlæger”. Benævnelsen bedes ændret til: ”praktiserende øjenlæger”. De praktiserende øjenlæger i Danmark har overenskomst med Danske Regioner og er en del af den offentlige sundhedsøkonomi.

2.1. side 6, linje 20
Diabase er en kvalitetsdatabase som alene de praktiserende øjenlæger via overenskomsten er forpligtede til at indberette til. Praktiserende øjenlæger bør nævnes som en af de instanser, der indberetter data.

3.4.3, side 13, linje 22
Afsnittet: ”Undersøgelse for retinopati/øjenscreening” foreslås erstattet med følgende tekst:

”Diabetisk øjensygdom er en hyppigt forekommende komplikation ved type 2 diabetes, der er relateret til sygdommens varighed, glukoseniveau og blodtryk. Det er veldokumenteret, at intensiv medicinsk behandling af hyperglykæmi og eventuel hypertension reducerer risikoen for både fremkomst og forværring af øjensygdom ved type 2 diabetes. Øjensygdommene kan inddeles i simpel retinopati, makulopati og proliferativ retinopati. De to sidstnævnte tilstande truer synet, men er tilgængelig for behandling med laserstråler. Laserstråler kan halvere risikoen for synstab. I visse tilfælde anvendes der intrabulbære injektioner med anti-VEGF i behandlingen.

Retinopati kan som nævnt allerede være til stede, når diagnosen type 2 diabetes stilles, og alle ny diagnosticerede patienter bør henvises til øjenundersøgelse hos praktiserende øjenlæge. Efterfølgende gennemføres øjenundersøgelser med intervaller på 1-2 år. Afhængigt af graden af retinopati og regulationen af blodglukose og blodtryk kan kontrolhyppigheden øges eller i sjældne tilfælde nedsættes. Det er den øjenlæge, der varetager øjenkontrollen, der har ansvaret for at informere patienten om tidspunktet for næste kontrolbesøg. Der sendes en kort epikrise med resultatet af undersøgelsen til den behandlingsansvarlige alment praktiserende læge eller diabetesambulatorium.

Undersøgelse for retinopati kan gennemføres som fundusfotografering og/eller nethindeundersøgelse (oftalmoskopi) samt synsstyrkebestemmelse (visus). Fundusfoto anvendes ved screening, hvorefter billederne systematisk bliver vurderet ved øjenlæge. Retinopatigraden graderes efter fastlagte retningslinjer og indberettes til den Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabase for Screening af Diabetisk Retinopati og Maculopati (DiaBase).

Hvis der ved den praktiserende øjenlæges undersøgelse er fundet forandringer, som kræver opfølgning eller behandling på en hospitalsbaseret diabetesøjenklinik, henviser den praktiserende øjenlæge videre dertil. Dette anbefales, hvis patienten har makulopati med klinisk signifikant makulaødem, svær non-proliferativ diabetisk retinopati, proliferativ retinopati eller har risiko for hurtig progression. Øjenafdelingernes screeningklinikker sender en kort fokuseret epikrise med konklusionen af undersøgelsen til patientens almen praktiserende læge, diabetesambulatoriet, eller begge steder, afhængigt af hvor patienten går til kontrol. ”

6.3, side 38, linje 13
Der står, at øjenundersøgelse kan foretages hver 2.-3- år. Der bør stå: ”hver 1-2 år, hvis der er god glycæmisk kontrol. ” Dette jf. ” Kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom – retningslinjer for screening, forebyggelse og behandling” udarbejdet af Dansk Oftalmologisk Selskab, Dansk Almenmedicinsk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab og Diabetesforeningen i 2012 (se vedhæftede)

7.2.1 side 41, linje 12-17
Her står, at øjenlægen ikke er forpligtet til at tilbagerapportere til egen læge/med afd. Dette er ikke korrekt. Ifølge overenskomsten er den praktiserende øjenlæge forpligtet til at sende epikrise til behandlingsansvarlige almen praktiserende læge eller diabetesambulatorium

Til orientering vedlægges høringsbidraget fra Danske Øjenlægers Organisation som særskilt bilag.

Med venlig hilsen
Andreas Rudkøbing