Læger: Styrelsen for Patientsikkerhed kan blive meget bedre til at forebygge fejl i sundhedsvæsenet
  • Lægeforeningen
29. november 2017

At lære af fejl i sundhedsvæsenet og forebygge, at de sker igen, er helt afgørende for bedre patientsikkerhed. Alligevel fylder dette arbejde kun meget lidt hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Det bør der laves om på, mener Lægeforeningen.

Styrelsen for Patientsikkerhed bør styrke sin indsats for, at man i sundhedsvæsenet lærer af de fejl, der desværre sker. Der skal langt mere fokus på forebyggelse og læring. Det er baggrunden for en række forslag fra Lægeforeningen til sundhedsminister Ellen Trane Nørby, som skal diskutere bl.a. Svendborg-sagen og #detkuhaværetmig torsdag. 

”Fejl sker desværre, også i sundhedsvæsenet, og nogle gange med ulykkelige følger. Vi skylder patienterne og de pårørende at bruge erfaringer fra disse sager til at forebygge, at der sker fejl igen. Men i det vigtige arbejde fylder Styrelsen for Patientsikkerhed alt for lidt”, siger Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen.

Han peger på, at arbejdet med læring eksempelvis kun fylder 10 procent i Styrelsen for Patientsikkerheds resultatkontrakt for 2017.

”Andre indsatser er prioriteret langt højere.  Fokus er at slå ned på straf af enkeltpersoner, mens styrelsens oplagte rolle som ambassadør for patientsikkerheden er forsømt”, siger Andreas Rudkjøbing.

En mere aktiv styrelse

Konkret foreslår Lægeforeningen, at styrelsen bliver langt mere aktiv i analyse og formidling af sin viden om fejl fra tillsynssager og fra de utilsigtede hændelser, som læger og andre sundhedspersoner indrapporter til styrelsen. Det er også afgørende, at styrelsen øger sit samarbejde med regionerne om at sikre, at viden rent faktisk kommer ud til sundhedspersonerne, så læringen faktisk sker.

”Vi savner, at viden fra tilsynssager uddrages systematisk. Er der et mønster i sagerne? Er det på de samme afdelinger, at der er problemer? Og at der følges op, så fejlene nedbringes. Styrelsen er nødt til at tænke ud af boksen og møde os, der arbejder i sundhedsvæsenet. Jeg er sikker på, at der vil være stor vilje til at lære af de fejl, der sker, så de aktivt kan forebygges”, siger Andreas Rudkjøbing.

Vigtigt med organisatoriske tilsyn

Han peger også på, at det vil styrke patientsikkerheden, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed i højere grad får fokus på, at fejl og utilsigtede hændelser i mange tilfælde skyldes et samspil af faktorer.

”Vi støtter naturligvis, at styrelsen skrider ind, hvis der er sundhedspersoner, som er til fare for patientsikkerheden. Men vi savner samtidig en forståelse for, at det i mange tilfælde ikke er muligt at placere ansvaret for en fejl hos én person. Årsagerne til fejl skal ofte ses i sammenhæng med systemsvigt som f.eks. manglende tid eller manglende instrukser, og derfor er det mindst lige så vigtigt at gennemføre organisatoriske tilsyn, som kan sikre, at fejl ikke forekommer igen”, siger Andreas Rudkjøbing.