Høringssvar: Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner

Høringssvar, 4. januar 2017

Alle patienter skal vurderes af en læge, inden de indlægges på en kommunal akutfunktion

Prioritering af indsatsen overfor ældre og syge borgere i handlingsplanen for den ældre medicinske patient er nødvendig og rigtig. Det er også positivt, at der som led i planen skal udarbejdes kvalitetsstandarder for de kommunale akutfunktioner.

Men Lægeforeningen er nødt til at understrege en grundlæggende bekymring over formuleringer i dette høringsudkast, hvor Sundhedsstyrelsen beskriver disse kvalitetsstandarder. Det drejer sig i særlige grad om de afsnit, som handler om indlæggelser på en akutfunktion. Et sted i teksten beskrives, hvordan f.eks. en hjemmesygeplejerske i nogle situationer skal kunne visitere direkte til en akutfunktion.

Det vil Lægeforeningen kraftigt advare imod. Det er helt afgørende, at alle patienter – uanset sygdom – vurderes lægeligt, for om der er grund til at overveje indlæggelse på en enten en akutfunktion eller et hospital. Det gælder også patienter på plejehjem og institutioner.

Formuleringerne i høringsudkastet giver ikke den nødvendige sikkerhed for denne essentielle lægelig vurdering. Lægeforeningen vil stærkt anbefale, at det præciseres, at det altid skal være en læge, der afgør henvisning, for at sikre at akutfunktionerne får de rette patienter, og der skabes tillid til at patienten modtager den tilstrækkelige kvalitet af udredning og behandling.
Rettes der ikke op på det i de endelige retningslinjer, risikerer man udvikling af et parallelt sundhedsvæsen for ældre og medicinske patienter, som ikke har samme sikkerhed for at få relevant hjælp som andre patienter, og hvor den nødvendige tillid til de kommunale akutfunktioners kompetenceniveau ikke opbygges.

Akutfunktioner må ikke erstatte sygehusindlæggelse

Lægeforeningen vil samtidig pege på risikoen for, at de nye akutfunktioner udvikler sig til en slags erstatning for sygehusindlæggelse. Der står ganske vist helt indledningsvist i høringsudkastet, at akutfunktionen ikke kan erstatte en sygehusindlæggelse, men de konkrete formuleringer peger i en anden retning. Det falder i øjnene, at man bruger betegnelser som ’ustabile patienter’ med ’et komplekst sygdomsbillede’ om patienter på akutfunktioner. Ustabile patienter bør efter Lægeforeningens vurdering være indlagt på hospital, indtil deres tilstand er stabil.

Det er ligeledes bekymrende, at man i høringsudkastet forventer, at kommunale akutpladser over tid skal kunne varetage – uspecificeret - behandling af børn og behandling med kemoterapi. Her bør det efter Lægeforeningens vurdering igen præciseres, at det er en læge, der afgør, hvilke patienter der henvises til akutfunktionerne. Det er desuden afgørende om der er de rette kompetencer og backup til stede i akutfunktionerne eller i hjemmet, som er nødvendig for at kunne varetage disse opgaver. Lægeforeningen anbefaler at akutfunktionerne foreløbig udvikles med de basale opgaver, kvalitetsstandarden foreskriver inden det anbefales, hvad de skal kunne udvikles til.

Kommuner, regioner og almen praksis bør sammen vurdere kapacitet

Ifølge høringsudkastet er det kommunen, der visiterer til akutfunktionen og fastlægger kapaciteten. Lægeforeningen finder, at det bør præciseres, at dette bør ske i et samarbejde med regionen og de praktiserende læger. Ka-paciteten har direkte afsmittende effekt på sygehuset kapacitet og på krav til eventuelle udgående ydelser samt på krav til almen praksis’ ydelser og muligheden for at imødekomme behovet. Lægeforeningen har tidligere over-for Sundhedsministeriet anbefalet, at der udarbejdes et skøn over behovet for kapacitet i akutfunktionerne Det vil vi stadig anbefale, når retningslinjerne ligger endelig fast. Når opgaver flyttes fra en sektor til en anden er det op til driftsherrerne at sikre at det foregår styret og planlagt.

Arbejdsdelingen mellem sygehuslæger og praksis er ikke entydig

Høringsudkastet fremhæver, at det lægelige behandlingsansvar skal være klart og entydigt for personalet og samarbejdet på tværs skal være præget af kontinuitet og klar ansvarsfordeling af opgaver. Vi er enige i målsætningen, men efter Lægeforeningens opfattelse afspejler dette sig heller ikke klart i det udsendte udkast. Den anførte arbejdsdeling mellem sygehuslæger og praktiserende læger vil skabe en række usikkerhedspunkter for personalet med betydning for patientens behandling.

Detaljerede bemærkninger til høringsudkastet

1. Lovgrundlag og organisering

Lægeforeningen anbefaler at lovgrundlaget for lægelige ydelser til akutfunktionerne gøres klart.

I afsnit 1.3. (s. 6, 1. afsnit) præciseres, at sundhedsloven skal forstås således, at kommunerne er ansvarlige for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen og at de kommunale akutfunktioner er en del af den kommunale hjemmesygepleje. De sygeplejefaglige opgaver er således klart beskrevet i denne forbindelse. Lægeforeningen forstår herudover Sundhedsloven sådan, at kommunerne med meget få undtagelser ikke har ansvaret for lægelige behandlingsopgaver (f.eks. udover for børn og unge, der har særlige behov og behandling af alkohol og stofmisbrugere).

Lægelige behandlingsopgaver i akutfunktionerne, skal derfor løses med udgangspunkt i det ansvar, som regionerne har for drift af sygehusvæsenet og evt. udgående funktioner eller i sammenhæng med aftaler med praksissektoren beskrevet i sundhedsaftalerne. Lægeforeningen finder, at det regionale ansvar sikrer, at den lægelige ydelse er bedst muligt fagligt forankret på basis af kliniske retningslinjer, lægernes adgang til journalsystem, adgang til uddannelse, diagnostisk, faglig rådgivning m.v.

2. Tilrettelæggelse af kommunale akutpladser (ad afsnit 3)

Lægeforeningen anbefaler, at Sundhedsstyrelsen vurderer kapacitetsbehovet for akutfunktioner og der udvikles en planlægningsmodel for fremtidig flytning af opgaver (nye patientgrupper) fra sygehuse til akutfunktioner.

Lægeforeningen anbefaler en opfølgning på om de kommunale akutfunktioner udvikler sig i overensstemmelse med kvalitetsstandarderne.

Oprettelsen af kommunale akutfunktioner medfører, at flere patientgrupper, der tidligere blev behandlet på sygehus, flyttes til et kommunalt tilbud, hvor de har brug for pleje og lægehjælp. Der er tale om en glidende udvikling, hvor der fortsat er stor forskellighed i de kommunale tilbud. Efter Lægeforeningens opfattelse er formålet med kvalitetsstandarder at sikre en større ensartethed og forudsigelighed i de opgaver kommunernes akutfunktioner under et kan/skal løse. Herudover gives kommunerne med kvalitetsstandar-derne et redskab til at fastlægge et mere ensartet kvalitetsniveau. I de videre arbejde bør Sundhedsstyrelsen have fokus på denne udvikling og sikre at kvalitetsstandarderne følges.

De tilbud, der skal udvikles, skal baseres på bedst mulig viden om hvilken opgave, der skal løses. Først når kvalitetsstandarderne ligger endelig fast, kan den nødvendige kapacitet vurderes og derefter kan man fastlægge, hvor mange og hvilke læger og andet personale, der skal løse opgaverne. Der foreligger i dag en vis erfaring i kommuner og på sygehuse, som der bør kunne tages udgangspunkt i.

Der bør udarbejdes en planlægningsmodel for udflytning af opgaver, så det bliver muligt at prognosticere og dimensionere til det fremtidige behov for akutfunktioner og ressourcer, økonomi, DRG-takster og aftaler kan tilpasses de relevante steder.

3. Målgruppe for den kommunale akutfunktion (ad afsnit 4)

Indlæggelse på en kommunal akutfunktion, skal altid ske ved lægelig henvisning, uanset om det er i hjemmet eller i særlige institutionelle rammer akutfunktionen tilrettelægges.

Der bør altid foreligge en behandlingsplan.

Det skal indledningsvis bemærkes, at kommunale akutfunktioner ikke kun vil være relevante for ældre patienter, hvorfor aldersbetragtningen bør udgå og beskrivelsen dreje sig om sygdomstilstande og indsatser (jfr. pkt. 4.1. s. 14 1. afsnit)

Af høringsudkastet (side 14, 2. afsnit) fremgår det, at én målgruppe er patienter med akut opstået eller forværring af kendt sygdom med behov for observation, pleje og/eller behandling. Lægeforeningen mener, at disse patienter skal henvises af en læge – for at sikre, at der er taget lægelig stilling til, at patienten ikke har behov for udredning på sygehus før de indlægges på akutplads, jfr. ud-gangspunktet i pkt. 1.4.

Det nævnes (s. 14, 2. afsnit), at hvis patienten ikke er stabil, kan sygeplejefaglig udredning synliggøre, om der er behov for indlæggelse. Set fra et lægefagligt synspunkt skal alle patienter, der er ustabile, tilses og vurderes af en læge.

Der fremgår endvidere (s. 14, 4. afsnit), at sygeplejefaglig udredning kan synliggøre et behov for indlæggelse og (s. 14, 5. afsnit), at hjemmesygeplejen vurderer behov for akutfunktionens kompetencer, for patienter, der i forvejen har kontakt til hjemmesygeplejen.  Af s. 18 fremgår endvidere, at de kommunale akutpladsers opgaver forventes at udvikle sig til f.eks. at være behandling af børn (ikke specifikt), behandling med kemoterapi eller behandling af følger i relation til kemoterapibehandling og dialysebehandling. Lægeforeningen vil stærkt anbefale, at det præciseres, at det altid skal være en læge, der afgør henvisning, for at sikre at akutfunktionerne får de rette patienter, og der skabes tillid til at patienten modtager den tilstrækkelige kvalitet af udredning og behandling.

På side 15 (næstsidste afsnit) mangler ”behandling af” før ordet ”dehydrering”.

I afsnittet er omtalt behandlingsplan for patenter der har brug for opfølgende indsats i akutfunktionen (s. 15 øverst). Nederst side 14 står, at der ofte vil foreligge en behandlingsplan. Lægeforeningen foreslår, at der skal foreligge en behandlingsplan for at sikre et faglig grundlag for koordination og varetagelsen af opgaverne og af hensyn til patientsikkerheden. Kravene til behandlingsplanerne bør fastlægges så lidt bureaukratisk som muligt, og der bør være anvisninger på udveksling af behandlingsplaner.

4. Indsatser i kommunale akutfunktioner (ad pkt. 5)

Ustabile og komplekse patienter skal almindeligvis være indlagt på hospital indtil deres tilstand er stabiliseret.

Der skal være dokumenterede parakliniske undersøgelsesmuligheder og billeddiagnostiske muligheder til stede.

På side 17 øverst er anført: ”at patienterne ofte er ustabile og har et kompleks sygdomsbillede præget af omskiftelighed”.

Beskrivelsen er upræcis, og det er ikke lægefagligt acceptabelt, hvis så dårlige patienter er indlagt på akutfunktionen uden, at der er lægelig bistand til stede. Lægeforeningen mener, at ustabile og komplekse patienter skal være indlagt på hospital indtil deres tilstand er stabiliseret.

En del af de kommunale akutfunktioners opgaver må forventes at blive udlagt hospitalsbehandling, dvs. pleje- og behandlingsopgaver i forbindelse med, stadig flere og hurtigere udskrivninger fra stadig færre sygehuse.
De faglige udfordringer i disse opgaver er større end alene spørgsmålet om iv væskebehandling og eventuel parenteral ernæring. Hvis kommunale akutfunktioner skal påtage sig disse opgaver, skal der kunne etableres nødvendige parakliniske undersøgelsesmuligheder, og nem adgang til billeddiagnostik i forbindelse med eventuelle komplikationer til hospitalsbehandlingen. Dette bør være et krav, akut funktionen skal kunne beskrive, hvordan der kan leves op til, og hvad der således er af muligheder for det sundhedsfaglige personale.

5. Kompetencer og uddannelse (ad pkt. 6)

Der mangler en vurdering af, om volumen af nye opgaver er stort nok til at akutfunktionens personale kan opretholde de forudsatte kompetencer.

Der mangler en præcisering af hvilke opgaver og under hvilke omstændigheder social- og sundhedsassistenter kan varetage grundlæggende sygeplejeopgaver.

Der mangler en vurdering af, hvor ofte personalet vil skulle foretage de beskrevne opgaver. Det skal vurderes, om personalet kan komme op på et volumen af opgaver, der sikrer, at de kan opretholde deres kompetencer på alle de beskrevne områder.

Nederst side 19 omtales ”grundlæggende sygeplejeopgaver” og ” i nogen omstændigheder”. Der mangler en beskrivelse af, hvilke opgaver, der kan varetages af social- og sundhedsassistenterne, og under hvilke særlige omstændigheder, der er i orden. Det er vigtigt med en præcis forventning til, hvilke opgaver de forskellige sundhedsfaglige kan udføre henset til at akutfunktionerne dels foregår i hjemmet, hvor der ikke kan forventes at være mange personer tilstede, dels skal foregå hele døgnet. 

Sidste sætning side 19: ”Dette forudsætter, at den behandlingsansvarlige læge ikke har angivet, at videredelegation ikke må finde sted. ” Her pålægges lægen en ny opgave som følge af kvalitetsstandarden. Det skal beskrives nøje, hvad lægens ansvar er, hvis en social- og sundhedsassistent udfører en opgave. I det beskrevne tilfælde er det ikke lægen, der delegere opgaven.

6. Udstyr og medicin i akutfunktionen (ad pkt. 7)

Det skal præciseres, hvem der har ansvaret for udstyret i akutfunktionen.

Det fremgår ikke, hvem der skal stå for indkøb og vedligeholdelse af udstyret i akutfunktionen. Når der er tale om udgående akutteams er det uklart, om alt udstyr skal være til rådighed ved alle hjemmebesøg.

7.  Kvalitetssikring af akutfunktionens indsats (ad pkt. 8)

Data om aktivitet og kvalitet fra akutfunktionen skal samles i en fælles national database og kvalitetsmål etc. bør fastlægges.

Det fremgår ikke, om data vedr. kvalitet og aktivitet ved akutfunktionen skal indsamles og evt. indgå i en fælles database (jf. side 10). Lægeforeningen finder, at det er vigtigt at monitorere aktiviteten og kvaliteten på de kommunale akutpladser, særligt hvis intentionen er at udvikle dem til at modtage flere patientgrupper. Vi opfordrer til, at det overvejes at data bliver samlet i en central database fx ved at indberette til de eksisterende databaser, herunder LPR.

Der udestår en problemstilling vedr. monitorering og afregning af sygehuslægens aktivitet på akutpladsen. Sygehuslægens besøg på en institution - eller i hjemmet – registreres i dag i LPR og indgår i beregningen af DRG-takster. Hvis dele af behandlingen flyttes til akutfunktionen og praksis, kan det påvirke sygehusenes økonomi og målinger af produktiviteten.

Der fremgår, at den kommunale akutfunktion skal følge relevante kliniske retningslinjer. For at undgå, at hver kommune udarbejder kliniske retningslinjer, bør det nævnes, hvilke retningslinjer, der er tale om. Der bør endvidere være en målsætning om at bruge eksisterende nationale kliniske retningslinjer.

8. Ansvar og samarbejde (ad pkt. 9) og Bilag 3.

Det lægelige ansvar skal være klart og entydigt.

Lægeforeningen er enig i, at der skal være et klart og entydigt lægeligt ansvar, og at der skal være let adgang til faglig rådgivning som beskrevet på side 7. Det lægelige ansvar er dog ikke entydigt beskrevet i boksen på side 26: ”Anbefalinger til ansvar og samarbejde”. Vi foreslår derfor, at boksen bliver ændret, så det lægelige ansvar bliver entydigt for patient og personale i akutfunktionen:

Følgende skal være opfyldt i boksen på side 26:

Det skal beskrives præcis, hvad aftalerne skal indeholde, f.eks. hvilke opgaver der skal og hvilke der kan løses i akutfunktionen, hvordan henvisning foregår, hvordan et forløb afsluttes og hvilken læge der har behandlingsansvaret i hhv. dagtid og vagttid, mens patienten opholder sig i akuttilbuddet.  Dette skal ligeledes afspejles i tegningen s. 29.

Hvis beskrivelsen af hvilken læge, der har behandlingsansvaret for en given patient ikke er klart, vil det give vanskeligheder i det daglige arbejde. Det er f.eks. tilfældet, hvis nye symptomer/tilstande skal varetages af en anden læge end den læge, der har ansvaret for den oprindelige behandling, der f.eks. er iværksat på sygehuset. Det er ikke hensigtsmæssigt, at to læger i hver sin sektor har ansvaret for den samme patient, således som det er beskrevet i Bilag 3. Patientens tilstand vil hermed f.eks. fremgå af to forskellige lægelige journaler, der vil ikke være et samlet overblik og der skal løbende kommunikeres med to sektorer. Lægeforeningen vurderer derfor, at der aftales procedurer for, hvilken læge (og kun en læge), der har behandlings-ansvaret for patienterne i hhv. dagtid og vagttid.

Det skal beskrives præcis på hvilken måde og med hvilken standard besked om, at opholdet på akutfunktionen er ophørt, sendes til egen læge eller vel også sygehuset, hvor det er relevant, og hvor sygehuset er involveret.

9. Læsbarhed

Lægeforeningen anbefaler endelig, at det overvejes at gennemskrive høringsudkastet, således at det ikke fremstår med en række gentagelser og med en række åbne formuleringer, der ikke er handlingsanvisende. Der henvises f.eks. til Afsnit 2 Sammenfatning af krav og anbefalinger, der ikke har karakter af en sammenfatning, men mere detaljeret opremsninger. Herudover er der f.eks. i afsnit 3 anvendt formuleringer som ”integrerede og koordineret, tidlig og proaktiv indsat” etc. uden at det fremgår, hvad det indebærer, og hvordan det sikres.

Der vedlægges som bilag særskilte kommentarer fra Praktiserende Lægers Organisation, der har relation til det overenskomster og aftaler.

Vi står gerne til rådighed for uddybning af ovenstående.

 

Med venlig hilsen

Andreas Rudkjøbing