Høring - Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn 2017

Høringssvar, 18. januar 2017

Behov for præcis vejledning om modellen for det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter

Lægeforeningen skal indledningsvist anerkende den inddragende proces med nedsættelse af følgegruppe samt mulighed for bilaterale møder i forbindelse med udarbejdelse af den foreliggende model for det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter.

Nærværende høring har dog givet anledning til en række spørgsmål af mere principiel karakter, som alle parter bør være afklarede om, inden de første tilsynsbesøg gennemføres. Processen bør som udgangspunkt være kendt, gennemskuelig og objektiv i sin tilgang.

Styrelsen for Patientsikkerhed peger i høringsbrevet selv på følgende spørgsmål, som vil indgå på planlagte informationsmøder:
•Risikobaseret tilsyn – hvad er formålet og tankerne?
•Tema og områder – hvorfor netop disse?
•Tilsynsbesøget – hvordan kommer det helt konkret til at foregå, og hvordan forbereder man sig?

Lægeforeningen skal foreslå, at Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en vejledning, der udover ovenstående spørgsmål også afklarer nedenstående spørgsmål og emner. En vejledning giver endvidere mulighed for at nå ud til alle som er eller kan blive omfattet af modellen. Lægeforeningen kan til inspiration henvise til den nye tilsynsmanual, der er netop udgivet af Folketingets Ombudsmand  med beskrivelse af Ombudsmandens tilsynsvirk-somhed.

Hvad er grænsefladen mellem risikobaserede tilsyn og individbaserede tilsyn?

Hvilke regler gælder for gennemførsel af et risikobaseret tilsyn? Der er behov for en afklaring og beskrivelse af sundhedspersonalets retssikkerhed i forbindelse med gennemførelse risikobaserede tilsyn. Generelt mangler der en beskrivelse af tvangsindgrebslovens og forvaltningslovens regler i forhold til gennemførelse af risikobaserede tilsyn.

Centrale elementer er også spørgsmålene om et risikobaseret tilsyn kan føre til et egentligt individbaseret tilsyn - og kan et risikobaseret tilsyn føre til sanktioner?

Hvem gennemfører et risikobaseret tilsyn?

Der er brug for klarhed over, hvilke sundhedspersoner, der kan/skal gennemføre et tilsyn. Der vil være brug for kvalificerede sundhedspersoner, der har fuldt kendskab til tilsynsmodellen (formål, indhold, tilgang, læringsmetoder mv.) og samtidig besidde den fornødne faglige indsigt på de forskellige tilsynsområder.

Hvad med forberedelse og eventuel opfølgning?

Der mangler pt. beskrivelser af eventuelle forventninger til forberedelse, egen monitorering og opfølgning på tilsynsbesøg. Det er ligeledes uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institutioner, der skal besøges og hvornår, hvad besøgskonceptet indebærer for ledelser og ikke mindst resultater af besøg. Hvad er det konkrete mål for ”tilfredsstillende”? Dette bør beskrives eksplicit.

Det er endvidere uklart, hvad begrebet ”risikobaseret tilsyn” dækker over – udover at en række temaer, men næppe alle, er udvalgt på baggrund af utilsigtede hændelser. Er det temaerne der er risikobaserede eller de kriterier der lægges til grund for valg af institutioner, der skal besøges?

Hvordan koordineres det risikobaserede tilsyn med akkreditering (Den Danske Kvalitetsmodel) og med det nye værdibaserede kvalitetsprogram på sygehuse?

Almen praksis

I almen praksis vil det være fornuftigt, at der er overensstemmelse mellem målepunkter i det risikobaserede tilsyn samt akkrediteringsstandarder og indikatorer i Den Danske Kvalitetsmodel. Det skal bemærkes, at det netop fremgår af Den Danske Kvalitetsmodel, at der i udarbejdelsen af akkrediteringsstandarderne for almen praksis er lagt stor vægt på at minimere krav om udarbejdelsen af skriftlige retningslinjer og andet skriftligt materiale.

Der anvendes 3 begreber: planer og retningslinjer, som skal være skriftlige. Procedurer - hvor praksis selv kan vælge om de vil have en mundtlig aftale om hvordan forskellige arbejdsprocesser håndteres i klinikken og som alle i klinikken er enige om, eller at formulere det på skrift. Dog er der krav om at procedurer skal være skriftlige, hvis en arbejdsproces involverer 3 eller flere forskellige fagpersoner.
Det kan undre, at der i Styrelsen for Patientsikkerheds foreliggende udkast til målepunkter ikke er overensstemmelse f.eks. i kravet til skriftlige vejledninger, som kan forekomme lidt barokt i en solopraksis.

Sygehuse

De foreslåede fokusområder for tilsynet har meget stort overlap til standarder i Den Danske Kvalitetsmodel, der som bekendt blev afskaffet for de offentlige sygehuse for et år siden.

Baggrunden for den politiske beslutning om at afskaffe akkrediteringskonceptet var begrundet i et massivt fagligt, ledelsesmæssigt og politisk pres om at reducere bureaukratiet i kvalitetsarbejdet, reducere krav til monitorering og egenkontrol og derved skabe mere rum til kerneopgaven og lokalt initierede forbedringsaktiviteter på baggrund af konstaterede behov.
Med det nye nationale kvalitetsprogram er introduceret en prioriteret ramme og mål for det nationale og lokale kvalitetsarbejde og dermed er der lagt afstand til de tidligere nationale kvalitetsstandarder.

Med det foreslåede indhold i Styrelsens tilsyn er en række af disse standarder dermed genindført.

Der påhviler regionerne et stort forklaringsarbejde overfor de ansatte på hospitalerne og det er en vanskelig opgave at redegøre for en relevant sammenhæng til den herskende politiske dagsorden og indholdet i det nye nationale kvalitetsprogram.

På denne baggrund bør det også overvejes, hvordan tilsynet kan integreres med det nye kvalitetsprogram, så der etableres en fagligt meningsfyldt proces, der kan medvirke til at øge kvalitet og patientsikkerhed.

Lægeforeningen skal her pege på, at ideen med at følge udvalgte patienter gennem hele patientforløbet både på sygehus og videre i primærsektoren er god og kan være anledning til f.eks. afholdelse af tværsektorielle audits om muligheder for forbedringer af forløbet. En sådan proces vil også være i overensstemmelse med metoden i det nye kvalitetsprogram og det lokale forbedringsarbejde. Metoden giver også mulighed for at inddrage patientens oplevelser og erfaringer, hvilket giver et samlet billede af kvalitet og sikkerhed i behandlingen. Lægeforeningen ser frem til en beskrivelse af, hvorledes ideen om at følge udvalgte patienter konkret kan udmøntes i forbindelse med tilsyn i kommuner, almen praksis og hospitaler i en given region.

Journalføring skal ske i overensstemmelse med reglerne, men det risikobaserede tilsyn bør have fokus på det, som gør en forskel for patienten

Lægeforeningen skal henstille til, at det risikobaserede tilsyn rettes mod forhold, der har indflydelse på kvaliteten af behandlingen og sikring af det gode patientforløb. Tilsynet må ikke kun blive en lære i, hvordan den korrekte journal skal skrives.

Brug data fra eksisterende IT-systemer

Det er Lægeforeningens vurdering, at gennemførsel og opfølgning på et tilsyn med de foreliggende målepunkter indebærer et stort arbejde både i almen praksis og på sygehuse. Igen skal det derfor pointeres, at fokus bør rette sig mod forhold, som giver et løft i kvalitet og patientsikkerhed.

Der skal i denne forbindelse peges på muligheden for at udtrække relevante data om den enkelte praksis eller sygehusafdeling i tilgængelige IT-systemer, så der på forhånd er screenet for, hvor der eventuelt kan være behov for at sætte fokus på styrkelse af de kliniske processer. Det kan medvirke til både af effektivisere tilsynet og samtidig lette arbejdsbyrden.

Bemærkninger til de enkelte områders målepunkter

Sygehuse

Lægeforeningen har ikke haft mulighed for at gå ind i en nærmere vurdering og kommentering af de enkelte målepunkter for sygehuse. Fremadrettet bør der dog etableres mulighed for kommende justeringer, med inddragelse af nøglepersoner.

Som udgangspunkt er det uklart, hvilke målepunkter der alene undersøges med afsæt i patienter med KOL og hvilke der undersøges på mere generisk basis, dvs. uafhængigt af patienters diagnose, fx medicineringsprocesser, rettidig reaktion på prøvesvar, genoptræningsplaner, ernæringsscreening, mv.

Flere formuleringer i materialet skaber tvivl herom, fx
•”Krav til indhold i genoptræningsplan:
Stamoplysninger inkl. kontaktoplysninger for patient, kommune og region
•Helbredsforhold, herunder altid: •Sammenfatning af årsag til kontakt, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysning om aktuel behandling og status ved udskrivning
•Aftaler om kontrol og opfølgning
•ICD-10 aktionsdiagnose og relevante bidiagnoser samt angivelse af eventuelle komplikationer og bivirkninger i behandlingsforløbet samt eventuelle restriktioner i forbindelse med genoptræningen
•Operationsbeskrivelse og andre relevante oplysninger, hvis der er foretaget kirurgiske indgreb under indlæggelsen

•Helbredsrelateret funktionsevne
•Genoptræningsbehov og –potentiale

For KOL patienter skal der som minimum være udarbejdet genoptræningsplan ved MRC < 3 (eller gruppe B og D i Gold klassifikation). ”

Dette bør gøres klart.

Almen praksis

Lægeforeningen kan oplyse, at PLO selvstændigt fremsender konkrete bemærkninger til det risikobaserede tilsyns målepunkter i almen praksis.

Med venlig hilsen
 
Andreas Rudkjøbing