Høring over udkast til ændring af bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

21. december 2020

Nye regler om journalføring medfører forbedringer på flere punkter, men der mangler præcisering ift. journalføring af samtykke og af logoplysninger

Denne høring er kulminationen på et forløb, som startede i januar 2018 med offentliggørelsen af ”Tillidspakken”, hvor en revision af de gældende regler om journalføring var et af elementerne, der skulle være med til at styrke sundhedspersonalets retssikkerhed og genskabe et tillidsfuldt samarbejde mellem sundhedsvæsenet og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Arbejdet med at modernisere reglerne om journalføring foregik først i regi af en arbejdsgruppe nedsat af Sundheds- Ældreministeriet. Denne arbejdsgruppe udgav i september 2019 en rapport med 21 konkrete forslag til de fremtidige regler for journalføring.

Siden januar 2020 og frem til nu er arbejdet med at udforme nye regler med udgangspunkt i de 21 forslag fra arbejdsgruppen foregået i regi af Styrelsen for Patientsikkerheds faglige referencegruppe, hvor Lægeforeningen, Yngre Læger, FAS og PLO har deltaget. Som led i denne del af forløbet har Lægeforeningen haft mulighed for at kommentere på udkast til ny bekendtgørelse om journalføring.

Sideløbende med denne høring over ny bekendtgørelse om journalføring pågår et arbejde med at udfærdige sektorspecifikke vejledninger. To af disse vejledninger har betydning for læger, idet de vedrører hhv. sygehusområdet og det præhospitale område samt almen praksis og speciallægepraksis.  Lægeforeningen, Yngre Læger, FAPS og PLO deltager også i dette arbejde.

Bemærkninger til bekendtgørelsens enkeltelementer

§ 17: Behov for fleksibilitet ved journalføring af samtykke til behandling

Efter den foreslåede bestemmelse i § 17 skal ”samtykket til eller fravalg af behandling fremgå af journalen”.

”Behandling” omfatter ifølge den foreslåede § 1, stk. 2: ”Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, kosmetisk behandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.”

Efter Lægeforeningens opfattelse vil der være tilfælde, hvor det forekommer unødigt bureaukratisk og omstændeligt at journalføre samtykke til behandling, fx hvis en patient går til regelmæssige kontroller i almen praksis for at få målt sit blodtryk. Der bør derfor være rum for, at journalføring af samtykke til behandling kan finde sted ”i nødvendigt omfang”.  

§ 27: Ingen dobbeltjournalføring

I tidligere udkast til ny bekendtgørelse, som har været forelagt Styrelsen for Patientsikkerheds faglige referencegruppe, var der lagt op til, at det skulle fremgå udtrykkeligt af bekendtgørelsens § 27, at sundhedspersoner ikke er forpligtede til at journalføre oplysninger, som er indeholdt i en elektronisk log, som opbevares i samme periode som patientjournalen, og som patienten har ret til indsigt i. Denne tilføjelse til § 27 er ikke medtaget i det endelige bekendtgørelsesudkast.

Efter Lægeforeningens opfattelse bør det fremgå udtrykkeligt af bekendtgørelsen, at sundhedspersoner ikke har pligt til at journalføre oplysninger, som er indeholdt i en elektronisk log. Dette for at undgå, at sundhedspersoner bruger ressourcer på overflødig dobbeltjournalføring.

Positivt, at der er sket en række præciseringer af den gældende journalføringsbekendtgørelse

Lægeforeningen hilser tydeliggørelsen i § 3, stk. 1, af, at journalen er et arbejdsredskab velkommen. Betydningen af journalen som et arbejdsredskab har manglet i den gældende version af journalføringsbekendtgørelsen.

Lægeforeningen finder det også positivt, at det nu bliver slået fast flere steder i bekendtgørelsen, at driftsherren har et ansvar for, at den enkelte sundhedsperson kan foretage korrekt og rettidig journalføring. Det fremgår, at driftsherren har ansvar for at sikre, at personale, der handler på ansvar af en autoriseret sundhedsperson, har de fornødne kompetencer og er tilstrækkeligt instrueret i at føre journal over den udførte sundhedsfaglige virksomhed (§ 5, stk. 3) samt §§ 28-29, hvor driftsherrens organisatoriske ansvar for journalføring er udmøntet.

Lægeforeningen noterer sig bl.a. med tilfredshed, at det fremgår, at det er ledelsens ansvar at sikre, at personalet har de fornødne kompetencer til og muligheder for at journalføre.  

Ved benyttelse af teknisk bistand (§ 31) er det ligeledes ledelsens ansvar at sikre rammerne for anvendelse af den tekniske bistand.

Efter Lægeforeningens opfattelse er der ligeledes tale om en klar forbedring, at det fremgår af § 13, at vurderingen af, om en oplysning må anses for at være nødvendig, jf. § 11, foretages af den behandlende sundhedsperson, og at vurderingen skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for behandlingen. Der er tale en tiltrængt anerkendelse af det faglige skøn, som foretages, mens behandlingen finder sted, og som for ofte tilsidesættes i forbindelse med klagesager.

Efter Lægeforeningens opfattelse er der også tale om en forbedring i forhold til de gældende regler, idet der fremover alene skal ske journalføring, hvis en læge overvejervæsentlige fravigelser fra vejledninger udstedt af Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed eller behandlingsstedets interne instrukser (§ 15, litra j).

I forhold til andre forslag til nye regler i udkastet finder Lægeforeningen, at det er tale om forbedringer i forhold til den gældende bekendtgørelse, men også at der fortsat er behov for præciseringer, som kan ske i de vejledninger, der aktuelt arbejdes på.

Det gælder i forhold til § 8, der fastsætter undtagelser til pligten til at føre journal, når man som tilfældigt tilstedeværende yder førstehjælp, samt når førstehjælp foretages under mere organiserede rammer f.eks. i forbindelse med en festival, en spejderlejr eller en sportslig begivenhed.

Det gælder også i forhold til § 17 om journalføring af information givet til patienten eller den, der ifølge lovgivningen kan give et samtykke på patientens vegne. Her ser Lægeforeningen frem til, at det bl.a. præciseres, i hvilket omfang skriftligt informationsmateriale kan udgøre tilstrækkelig information i forbindelse med standardbehandling.

For så vidt angår § 21 om rådgivning, som med dette udkast er blevet præciseret, er der efter Lægeforeningens opfattelse også behov for uddybning af i vejledningen. F.eks. bør det beskrives, om en specialist har et særligt ansvar for selv at journalføre sit råd, eller om det også i det tilfælde er den sundhedsperson, der indhenter rådet, som er ansvarlig for, at rådgivningen journalføres. Det bør også uddybes, hvad der ligger i, at man er ansvarlig for, at rådgivning journalføres.

Det er væsentligt for Lægeforeningen, at der i forhold til journalføring af rådgivning sikres en retssikkerhedsmæssig balance for både den, der indhenter råd og den, der giver råd, uden at begge parter automatisk pålægges en pligt til at journalføre. 

Den nye bestemmelse om journalføring af konferencebeslutninger, § 22, bør også uddybes i en vejledning, da der er tale om væsentlige ændringer i forhold til den gældende bestemmelse.

Afslutningsvis bemærker Lægeforeningen, at vi hæfter os ved de anbefalinger, der sammen med de 21 konkrete forslag også var en del af rapporten fra ministeriets arbejdsgruppe.

Lægeforeningen ser frem til, at der bliver fulgt op på disse anbefalinger, navnlig anbefalingen om en national formidlingsindsats om normen for journalføring, anbefalingen om at arbejdsgiveren skal sikre de fornødne indsatser med kompetenceudvikling af personalet, og endelig anbefalingen om at der lokalt udvises tilbageholdenhed ved fastsættelsen af dokumentationskrav, der går videre end de nationalt fastsatte krav, fordi det kan medføre, at journalen mister sin praktiske anvendelighed, samtidig med at kravene opleves som uoverskuelige.

Med venlig hilsen

Camilla Noelle Rathcke
Formand