Høring - Forslag til lov om ændring af regionernes finansiering (ændring af det statslige bidrag til finansiering af regionerne)

30. juni 2018

Høringssvar

Ny styring bidrager ikke til bedre sammenhæng og kvalitet for patienterne

Det er positivt, at produktivitetskrav og aktivitetspulje er væk. Men nærhedsfinansiering er overflødig styring, som giver incitament til at flytte opgaver væk fra sygehusene, før kvalitet og kapacitet er på plads i det nære sundhedsvæsen. Det giver anledning til bekymring.

Staten har allerede en tæt styring af sundhedsvæsenet gennem bl.a.  patientrettighederne, de nationale mål og budgetloven. Derfor behøver staten ikke at erstatte den aktivitetsafhængige finansiering med en ny ekstra styring i form af nærhedsfinansieringen.

Den nye styring tager udgangspunkt i sygehusene, selvom målet er at få patienterne ud af sygehusene. Dermed giver den nye styring ingen svar på eller retning til, hvordan vi får skabt et sundhedsvæsen, der har kapacitet og kompetencerne til at give patienterne de rette tilbud uden for sygehusene.

Der mangler et fokus på at få dokumenteret og kvalificeret sundhedstilbuddene i kommunerne og på at få skabt sammenhæng med de omlægninger, som sygehusene kan gennemføre fagligt meningsfuldt. Disse to store udfordringer kommer vi ikke nærmere med den nye nærhedsfinansiering.

Det burde være fagligheden, der flytter patienter med udgangspunkt i patientens behov, og ikke økonomiske incitamenter som nærhedsfinansiering.

Det er godt og vigtigt, at aktivitetspulje og produktivitetskrav er afskaffet.

Aktivitetspuljen og produktivitetskravet er blevet fjernet med aftalen om regionernes finansiering for 2019, og det er virkelig en positiv ændring. Aktivitetsfinansieringen var med til at fastholde aktivitet på sygehusene og modarbejdede, at opgaverne blev løst på den måde, der gav mest værdi for patienten.

Grundlæggende skal den statslige styring ikke fremme eller fastholde aktivitet i en bestemt sektor, men skal i stedet skabe grundlaget for, at sundhedsvæsenet på tværs af aktører og sektorer samarbejder om at give patienten det bedste sundhedsfaglige tilbud.

Lægeforeningen er derfor kritisk overfor den nye nærhedsfinansiering, som har til mål at flytte behandlingsaktivitet væk fra sygehusene. Den nye finansiering betyder, at regionerne kun opnår hele deres finansiering, hvis de viser fremdrift på fem indikatorer, der menes at sætte en retning for omstilling af sundhedsvæsenet fra behandling på sygehusene til behandling uden for sygehusene.

Regeringen presser dermed regionerne ved deres finansiering til, at patienterne skal mindre forbi hospitalerne allerede fra 2019. Det er bekymrende af flere årsager:

a. Kvaliteten er ikke på plads i kommunerne

Vi deler ambitionen om, at flere patienter, som i dag møder på sygehusene, i fremtiden skal have behandling tættere på eller i eget hjem under forudsætning af, at kvaliteten øges eller fastholdes. Men udflytning af opgaver til kommuner eller praksissektoren skal baseres på aftaler og ske i takt med, at der er opbygget den nødvendige kapacitet, systemer og de rette kompetencer hos modtageren af opgaven.

Kommunerne er ikke fagligt klar til at løfte den stigende opgaveportefølje på sundhedsområdet, som regionernes aftale lægger op til, og det er uvist, hvilke kompetencer patienten vil møde i kommunerne. Det fremgår ikke af økonomiaftalen mellem KL og regeringen for 2019, hvordan kompetencer og kapacitet sikres. Der er ikke klare aftaler om, at de ekstra penge, kommunerne modtager, faktisk går til at udvide kapacitet og kompetencer. Det kan undre.

Kommunerne fik ansvaret for dele af sundhedsområdet tilbage i 2007, og på trods af, at de har haft ansvaret for en række opgaver i over et årti, er de langt fra at kunne dokumentere ensartede tilbud af høj kvalitet. Denne håndtering af sundhedsområdet betyder også, at selvom Sundhedsstyrelsen kommer med en kvalitetsplan for det nære sundhedsvæsen senere på året, jf. kommunernes økonomiaftale, så kan det tage lang tid før kommunerne lever op til den nye kvalitetsplan, mens nærhedsfinansieringen gælder allerede fra 2019.

Før der sker en omkalfatring af behandlingen i sundhedsvæsenet, hvor en større dele af behandlingsforløbene bliver varetaget af kommunerne og primærsektor, må der ske et markant kompetenceløft i kommunerne, så patienter er sikret behandling af høj kvalitet. Kommer udflytningen af patienterne før kvalitet- og kompetenceopbygning, er der risiko for, at de patientgrupper, der bliver flyttet væk fra sygehusene, får et andenrangs sundhedstilbud.

b. Nærhedsfinansiering er overflødig og risikabel styring

Aktivitetspuljen har understøttet aktivitet på sygehusene, og nu ønsker man at understøtte aktivitet uden for sygehusene.

Nærhedsfinansiering er dog en forkert måde at gribe det an på, fordi patienter bliver flyttet pga. penge og ikke på grund af faglighed.

Udgangspunktet bør være patientforløbet og hvordan patienten kan modtage den bedste behandling under hensyn til behandlingskvalitet, nærhed og effektivitet.

Det kræver en dialog om faglighed på tværs af sektorer og en aftale om arbejdsdeling og fordeling. Det understøtter nærhedsfinansieringen ikke, og dermed styrker den nye styring af regionerne ikke det nødvendige samspil mellem almen praksis, kommuner og hospital.

I bedste fald er nærhedsfinansiering overflødig styring og spild af ressourcer. I værste fald giver det incitament til en opportunistisk adfærd på hospitalerne for at opnå deres finansiering, som fører til ringere patientbehandling.

c. Ressourcerne bliver brugt på nærhedsfinansiering og ikke på at få skabt sammenhængende patientforløb

En tredje bekymring er, at regioner og sygehusene nu bruger en masse ressourcer på at opfylde resultatkriterierne i nærhedsfinansieringen på sygehusene. Ressourcer, der burde have været brugt på at skabe øget sammenhæng i patientforløbene via øget koordination og samarbejde, men i stedet bliver brugt på at oversætte regeringens krav til sygehuse og afdelinger, uden der foreligger grundige analyser eller et fagligt grundlag for at beslutte, hvordan antallet af sygehusforløb kan reduceres mv.

Ledelseskommissionen kom i juni 2018 med sine anbefalinger, og her fremgår det blandt andet, ”at der er et menneskeligt og fagligt potentiale, som kan forløses ved at begrænse og kvalificere de mange styringstiltag, som lægger sig oven på hinanden i statslige styrelser, på hospitaler, i kommunale institutioner osv.”

Nærhedsfinansiering er hverken begrænset eller kvalificeret styring. I stedet for at indføre en arbitrær ny styring, burde man i samarbejde med regioner, kommuner og almen praksis fx i stedet have sat sig mål for udviklingen af sundhedsvæsenet – herunder udbygningen af tilbuddene tættere på patienterne.

d. Viser kriterierne overhovedet den rigtige retning?

Der er valgt fem resultatindikatorer. Baggrunden for disse valg er uvist, da der ikke foreligger nogen dokumentation for, hvilket niveau vi er på i dag, og hvordan udviklingen har været (fx de sidste 10 år). Der er ingen sammenligninger til andre lande, og derfor er det et åbent spørgsmål, hvordan de fem resultatindikatorer er blevet til og hvilke (hvis nogen) sundhedsfaglige overvejelser, der ligger bag?

Endvidere er det problematisk fra en styringsvinkel, at det afhænger af kommunernes og praksis’ indsats, hvorvidt indikatorerne bliver opfyldt, da det blandt andet er her, at de akutte genindlæggelser kan forebygges, mens den økonomiske straf tilfalder regionerne og de facto sygehusene, da det er deres finansiering, der er blevet omlagt.

e. Resultathonorering har ingen dokumenteret faglig effekt

Nærhedsfinansiering er en form for resultathonorering, da finansieringen bliver udløst, såfremt en række mål er opfyldt.

Lægeforeningen vil gerne understrege, at de internationale erfaringer med forskellige former for resultathonorering i både praksis- og sygehussektoren ikke har givet klare, positive resultater. I OECD’s rap­port om afreg­ningsmodeller i sundhedssektoren fastslås det, at 1) “evidence on the impact of P4P on health outcomes remains limited and inconclusive” og 2) “there is no conclusive evidence of any P4P programme which has been cost saving.(1) Tilsvarende fastslår European Observatory i en rapport, at “not enough is known about whether and how P4P actually increases value for money in health systems”.(2)

Det er til gengæld velkendt, at betaling for kvalitet er forbundet med flere uhensigtsmæssige risici og side­effekter, herunder skævvridning af kvalitetsudvikling, øget administrationsbyrde og ringere behandling til meget syge patienter.

f. Særlige bemærkninger fra PLO

PLO kan tilslutte sig Lægeforeningens bemærkninger og kan endvidere tilføje:
PLO har bemærket, at hvor der i den hidtidige affatning af § 15 i lov om regionernes finansiering omtales et aktivitetsafhængigt tilskud til regionernes sygehusvæsen, så er der med lovforslaget lagt op til, at der skal ydes et resultatafhængigt tilskud til regionernes sundhedsvæsen

Af økonomiaftalen af den 5. juni 2018 fremgår det, at ”Kriterierne i den ny nærhedsfinansiering har primært fokus på den aktivitet, der foregår inde på sygehuse. Nærhedsfinansieringen skal dermed understøtte en styrket sammenhæng i sundhedsvæsnet, så borgerne modtager den rette behandling det rette sted. For den enkelte borger kan det betyde, at man oftere behandles via digitale løsninger og i det nære sundhedsvæsen, herunder af en udgående sygehusfunktion, i almen praksis eller i kommunerne, fremfor på en sygehusafdeling.” For 2019 er der aftalt følgende kriterier: (1) Reduktion i antal sygehusforløb pr. borger, (2) Reduktion i DRG-værdi pr. kroniker med KOL og/eller diabetes, (3) Reduktion i andelen af indlæggelser, der fører til en akut genindlæggelse indenfor 30 dage, (4) Stigning i andel af virtuelle sygehusforløb og (5) Implementering af digitale løsninger til sammenhæng for patienten.

PLO bemærker i den forbindelse, at det af lovforslaget fremgår, at der ikke er nogen hverken økonomiske eller administrative konsekvenser for erhvervslivet. PLO ser en modsætningsforhold mellem det faktum, at ”den enkelte borger oftere skal behandles i almen praksis” og så det forhold, at lovforslaget ikke antages at have økonomiske og administrative konsekvenser for erhvervslivet. Det er særligt kriterium 1 og 3, der kommer til at udfordre opgavemængden i almen praksis.

Almen praksis er underlagt et kollektivt økonomiloft gennem overenskomst om almen praksis. Det er fastlagt med udgangspunkt i både den aftalte opgaveportefølje, men også i den opgavefordeling med sygehusvæsenet, der var gældende ved indgåelse af overenskomsten.

PLO har en forventning om, at overenskomstens parter aftaler det, hvis der skal flyttes opgaver, men også hvis der indkalkuleres en opgaveglidning ud i almen praksis på grund af en ændret incitamentsstruktur med nærhedsfinansieringen, og at der i den forbindelse sker en tilpasning af økonomiloftet.

Med venlig hilsen

Andreas Rudkjøbing


(1) OECD – Better Ways to Pay for Health Care (2016), s. 19 og 20.
(2) European Observatory – Paying for Performance in Health Care (2014), s. xvl.