Høring - forslag til lov om ændring af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, lov om apoteksvirksomhed, sundhedsloven og forskellige andre love

15. august 2018

Høringssvar

Ad: Behandlerfarmaceuter

Nye apotekerservices skal give mening og være sikre
Lægeforeningen finder det positivt, at apotekerne gerne vil bidrage aktivt til løsning af opgaverne i det nære sundhedsvæsen, men det skal give mening og det skal være sikkert for patienterne.

Mulighed for genordination af visse receptpligtige lægemidler giver mening for den enkelte borger i den konkrete situation, men giver det mening for sundhedsvæsenet?

Lægeforeningen kan godt forstå apotekernes ønske om at kunne udlevere f.eks. medicin mod forhøjet blodtryk til borgeren på den anden side af disken, som ikke har nået at få sin recept fornyet ved egen læge. Det er naturligvis bedre service i stedet for at skulle henvise til lægevagten eller til egen læge næste dag.

Lægeforeningen er for så vidt også fortrøstningsfuld i forhold til indhegningen af den foreslåede ordning. Der er tale om genordination af mindste pakning og kun én gang. Der er tale om patienter, der er i stabil behandling med det pågældende lægemiddel. Og der er kun tale om lægemidler, som er godkendt af Styrelsen for Patientsikkerhed efter høring af De Lægevidenskabelige Selskaber.

Når Lægeforeningen alligevel har forbehold over for forslaget skal det ses i sammenhæng med følgende tvivlsspørgsmål:

1. Er der et reelt behov?

I henhold til Bruttoavanceaftalen der er indgået mellem Sundheds- og Ældreministeriet er det forventningen, at ordningen kan være til gavn for ca. 350.000 borgere årligt, når den er fuldt udbygget i 2022.

Lægeforeningen har sammenlignet de forventede 350.000 brugere med data fra lægevagten i Region Syddanmark for antal af receptfornyelser for de i aftalen udvalgte lægemiddelgrupper i 2017. Når man opregner dem til landsplan svarer det til, at der blev foretaget under 20.000 receptfornyelser af lægevagten i 2017.

Styrelsen for Patientsikkerhed overvejer endvidere om det vil være sikkert at P-piller indgår i ordningen. Hvis ikke vil der være tale om under 15.000 receptfornyelser.

Dette skal ses i forhold til at der er tale om en samfundsmæssig omkostningsfuld ordning, der nødvendigvis må indeholde autorisation af farmaceuter, uddannelse af farmaceuter, adgang til journalføring, klageadgang og tilsyn.

2. Er apotekerne klar til at overtage det lægefaglige ansvar for borgeren?

Når apoteket genordinerer et lægemiddel til en borger vil apoteket juridisk set også være ansvarlig for borgerens helbred som følge af behandlingen indtil borgeren næste gang har været ved egen læge.

Styrelsen for Patientsikkerheds overvejelser i forbindelse med vurdering af spørgsmålet om P-piller skal indgå i ordningen er et eksempel på det kompetenceniveau som farmaceuterne skal uddannes til og det ansvar som apotekerne overtager.

Uddrag af høringsbrev af 6. juli 2018 fra Styrelsen fra Patientsikkerhed til de Lægevidenskabelige Selskaber vedr. lægemidler, der evt. skal indgå i ordningen. Overvejelser i forbindelse med spørgsmål om P-piller skal indgå i ordningen.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er potentielle risici ved uhensigtsmæssig eller forkert brug af hormonpræparater. Det kan have klinisk betydning i følgende situationer:

- Potentielle fosterskadelige effekter på en u-erkendt graviditet.
- Potentiel hjerneblødning ved u-erkendt forhøjet blodtryk.
- Potentiel blodprop i vener i f.eks. ben eller lungerne.
- Potentielle risici for andre sygdomme ved brug efter overgangsalderen

3. Tilsidesættelse af lægens tidligere ordination?

Når læger ordinerer lægemidler er der almindeligvis en sundhedsfaglig begrundelse for, at recepter udløber og at der herefter er behov for en kontakt mellem læge og patient igen for at sikre det videre patientforløb, herunder eventuelt op- eller nedtrapning af behandling, vurdering af bivirkninger, kontrol af blodtryk og blodprøver og overvejelser om seponering eller skift til alternativt præparat. Derfor er det også af afgørende betydning, at der kun er tale om genordination af mindste pakke – og at det kun sker en gang.

Ordningen må ikke føre til, at der generelt vil komme mindre kontakt mellem egen læge og patienterne. Og apotekerne skal både være opmærksom på og være parate til fortsat at henvise patienter til egen læge i stedet for at genordinere lægemidler.

4. Udfordringer for grundlæggende principper i sundhedsvæsenet?

Ordningen indeholder to mere principielle udfordringer for organisering af sundhedsvæsenet.

For det første afviger ordningen princippet om adskillelse af ordination og salg af lægemidler. Det er helt grundlæggende, at læger ikke må sælge lægemidler af hensyn til sikring af udelukkende lægefagligt begrundede ordinationer. Men er det hensigtsmæssigt, at apoteker som sælger lægemidler – også må foretage genordinationer?

Lægeforeningen forventer ikke, at der i praksis vil være problemer i forhold til fagligheden i genordinationerne, men der vil være en principiel udfordring.

For det andet indebærer ordningen en brugerbetaling i form af et ekstragebyr til apotekerne. Det er af mindre størrelse og skal ses i sammenhæng med at borgeren får en ekstra ydelse i form af hurtig ekspedition – i stedet for en henvisning til egen læge eller lægevagt, hvor ydelsen er gratis for borgeren. Måske ikke et praktisk problem, men alligevel en principiel udfordring.

Lægeforeningen skal opfordre til at disse spørgsmål medtages i det videre arbejde med forslaget. Lægeforeningen skal endvidere foreslå, at en eventuel indført ordning evalueres efter 2-4 år.

Dosisdispensering uden inddragelse af egen læge indebærer en øget risiko for patientsikkerheden.

Det er Lægeforeningens vurdering, at det inden for de nuværende rammer vil være til fare for patientsikkerheden, hvis et apotek beslutter at give patienter dosispakket medicin, uden at en læge har sagt god for det.

Dosisdispensering er et hensigtsmæssigt redskab, der særligt for ældre patienter åbner mulighed for bedre efterlevelse af medicinordinationer og minimering af risiko for fejlmedicinering.

Men i forbindelse med anvendelse af dosisdispensering er det vigtigt at holde sig for øje, at dosisdispensering ændrer radikalt på selve medicineringsprocessen og på samarbejdet mellem læge, apotek, patient og eventuelt hjemmepleje.

Ved indførelse af dosisdispenserede lægemidler til især ældre mennesker, der hidtil har fået deres lægemidler ophældt af en hjemmesygeplejerske, mistes den vigtige kliniske observation og omsorg for patienten. Derfor er det nødvendigt at overveje grundigt, hvorvidt forhold som dette samt den praktiserende læges overblik over patientens aktuelle medicinforbrug kan opveje fordele ved dosisdispensering.

Lægeforeningen skal derfor advare mod det foreliggende forslag. Man bør kun give dosisdispenseret medicin til patienter, som lægen ved er i stabil behandling. Det kræver det overblik og aktuelle kendskab til patientens situation, som egen læge har, men apoteket af gode grunde ikke har eller kan have. Lægen og patienten kan eksempelvis have aftalt at optrappe eller nedtrappe en behandling, og så øges risikoen for fejl, hvis apoteket pludselig dosispakker medicin i andre doser. Derfor er det en lægeopgave, at ordinere dosisdispensering.

Lægeforeningen kan i denne forbindelse henvise til, at apotekernes eget forskningscenter, Pharmakon, og Dansk Selskab for Patientsikkerhed er nået frem til samme konklusion i rapporten ”Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin” fra 2012. Her anbefales, at ”Ved ordination af dosisdispensering bør den praktiserende læge have ansvar for, at kvalitetssikringen af patientens samlede behandling gennemføres før opstart af dosisdispensering og herefter som minimum en gang årligt.” Farmaceuter vil ikke have mulighed for at løfte denne opgave sikkert.

Lægeforeningen skal endelig anføre de samme principielle betænkeligheder omkring sammenblanding af ordination og salg af lægemidler samt øgede udgifter for patienterne, som i forbindelse med forslaget om apotekernes muligheder for genordination af lægemidler.

Af- eller belastning af lægernes arbejde?
Lægeforeningen ser generelt positivt på muligheder for opgavedeling og forslag der kan aflaste lægernes arbejde under hensyntagen til patientsikkerheden.

I forbindelse med ordination af lægemidler vil det f.eks. være en overvejelse om ordination og receptskrivning mv. kan adskilles, hvorefter lægen udelukkende vil have ansvar for ordination og varighed, mens de praktiske forhold i forbindelse med en ordination kan varetages af andre faggrupper, herunder f.eks. spørgsmålet om dosisdispensering.

Som lovgivningen er i dag – og med det foreliggende forslag - er dosisdispensering en del af ordinationen. Derfor frygter Lægeforeningen også, at forslaget vil betyde ekstra arbejde for lægerne, da de skal genudskrive alle recepter, når apoteket har besluttet at en af lægens patienter skal på dosisdispensering. Derudover skal lægen kontakte apoteket, når lægen vil ændre ordination på en dosispakket patient, som f.eks. hvis kalium er for lav ved en kontrol og man skal øge med en tablet.

Lægeforeningen deltager gerne i et mere grundlæggende arbejde, som på sigt kan adskille ordination (lægens ansvar) og de praktiske forhold i forbindelse med gennemførsel af beslutning om ordination (andet personale). Heri vil der kunne ligge en reel aflastning af lægernes opgaver.

Med venlig hilsen

Andreas Rudkjøbing