Bliv arbejdsmiljørepræsentant

Medlemsnummer *

Navn *

E-mail *

Mobil *

Hvilket sygehus og hvilken afdeling / afdelinger arbejder du på? *

Hvilket tillidshverv er du valgt til? *

I hvilken region er du valgt? *

Valget gælder fra: *

Jeg forventer at fortsætte i mit tillidshverv indtil: *

Har du fået overlevering fra den tidligere tillidsvalgte? *

Ja

Nej

Hvad er årsagen til, at den tidligere tillidsvalgte stopper? *

Hvis andet - hvad var da årsagen til, at den tidligere tillidsvalgte stoppede?

Navn på tidligere tillidsvalgte *

Samtykke *

Anmeld dig som arbejdsmiljørepræsentant (AMR) for yngre læger