Høring over udkast til vejledninger om journalføring og udkast til vejledning om brug af telemedicin

Den 15. juni 2021

Arbejdet med at lave nye regler om journalføring startede i 2018. Lægeforeningen har deltaget i arbejdet fra starten og har undervejs i processen afgivet bemærkninger til afrapporteringen fra Sundheds- og Ældreministeriets arbejdsgruppe, til den nye bekendtgørelse om journalføring i regi af Styrelsen for Patientsikkerheds faglige referencegruppe og i forbindelse med høringen over den nye bekendtgørelse.

Lægeforeningens bemærkninger til vejledningerne om journalføring, som nu er i høring, er derfor af overvejende teknisk karakter.

Det udsendte udkast til ny vejledning om ansvarsforhold ved brug af telemedicin aktualiserer behovet for at få afklaret omfanget af det ansvar, som en behandlende læge i Danmark har for vurderinger indhentet i udlandet. 

Bemærkninger til de enkelte vejledninger

Vejledningen om brug af telemedicin
Siden arbejdet med modernisering og afbureaukratisering af reglerne om journalføring gik i gang i 2018, har Lægeforeningen foreslået, at vejledningen fra 2005 om ansvarsforholdene mv. ved lægers brug af telemedicin blev ophævet, og at de særlige regler om journalføring, der ifølge 2005-vejledningen gælder i denne situation, i stedet bliver en del af det generelle regelsæt om journalføring.

Det er fortsat Lægeforeningens opfattelse, at der ikke er behov for en selvstændig vejledning, der forholder sig til journalføring i forbindelse med telemedicin. Lægeforeningen bemærker i den forbindelse, at det fremgår af afrapporteringen fra ministeriets arbejdsgruppe, at det blev drøftet i arbejdsgruppen, at vejledning om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicin kan ophæves, hvis reglerne for journalføring af rådgivning præciseres tilstrækkeligt andetsteds.

Afsnit 2.3
Det fremgår af dette afsnit om vurdering indhentet i udlandet, at ansvaret for den iværksatte behandling, grundlaget herfor, journalføringspligten mv. påhviler den behandlende sundhedsperson i Danmark.

Lægeforeningen er enig i, at det er hensigtsmæssigt, at journalføringspligten placeres hos sundhedspersonen i Danmark, svarende til den retstilstand, som fremadrettet kommer til at gælde, når en sundhedsperson søger rådgivning hos en anden sundhedsperson.

Lægeforeningen er imidlertid ikke enig i, at det er den sundhedsperson, der søger rådgivning, der også skal have ansvaret for rådgivningen, blot fordi den rådgivende sundhedsperson befinder sig i udlandet.

Det er således urimeligt og uhensigtsmæssigt, at den enkelte sundhedsperson, der søger rådgivning hos en udenlandsk specialist, skal bære det fulde ansvar herfor. F.eks. hvis en læge i Danmark skal vurdere, om en patient skal tilbydes operation på baggrund af en tolkning af billeddiagnostisk materiale, som er lavet af en sundhedsperson i udlandet, og det billeddiagnostiske materiale tolkes forkert.

Lægeforeningen har tidligere, på baggrund af en konkret sag, opfordret myndighederne til at præcisere omfanget af ansvaret for den behandlende læge i Danmark. Dette gentager Lægeforeningen nu med en opfordring om, at det slås fast, at det ikke er den enkelte læge, der bærer ansvaret for rådgivningen, men den behandlingsinstitution, der bærer det overordnede ansvar for arbejdstilrettelæggelsen på behandlingsstedet.

Lægeforeningen lægger i den forbindelse vægt på, at beslutningen om at indhente en vurdering i udlandet ikke træffes af den enkelte læge, men af ledelsen på behandlingsstedet, som derfor bør bære ansvaret for rådgivningen.

Tekstnære bemærkninger
Lægeforeningen bemærker, at det fremgår af afsnit 1, at vejledningen alene beskriver ansvarsforholdene m.v. ved brug af telemedicin i forbindelse med indhentelse af vurdering og behandling i Danmark.

Selvom det også fremgår af samme afsnit, at telemedicinske ydelser ikke er begrænset af landegrænser, er det nok de færreste, som forventer, at der i vejledningen også er beskrevet et skærpet ansvar knyttet til vurderinger indhentet i udlandet. Formuleringen kan derfor misforstås.

Afsnit 7
Fremover vil det i situationer, hvor der anvendes telemedicinske ydelser, også kun være den sundhedsperson, der rådfører sig med en anden sundhedsperson, der har pligt til at journalføre det råd, der bliver givet om den konkrete patientbehandling.

Efter den gældende vejledning har begge parter pligt til at føre journal i denne specifikke rådgivningssituation, hvor der anvendes telemedicinsk ydelse.

Det er efter Lægeforeningens opfattelse en forbedring, at reglerne fremover er ens, og at det kun er den sundhedsperson, som kontakter en anden sundhedsperson for at få råd om en konkret patientbehandling, der er forpligtet til at journalføre.

Vejledningen om journalføring på sygehuse og på det præhospitale område
Af de fem vejledninger om journalføring, der er sendt i høring, har Lægeforeningen bemærkninger til de to vejledninger, der har betydning for vores medlemmer, nemlig vejledningen om journalføring på sygehuse og på det præhospitale område samt vejledningen om journalføring i almen praksis og speciallægepraksis.

Lægeforeningen forudsætter, at forslag til ændringer af afsnit, som går igen i alle fem vejledninger, også vil blive implementeret i de relevante afsnit i alle fem vejledninger.

Afsnit 1.2
Af oversigten over anvendte begreber fremgår bl.a. et afsnit om overdragelse af sundhedsfaglige opgaver.

Lægeforeningen foreslår, at man overvejer at erstatte udkastets formulering med følgende formulering for at anvende samme sætningsopbygning som i de øvrige definitioner.

Ved overdragelse af sundhedsfaglige opgaver forstås i denne vejledning både opgaver, som alle sundhedspersoner må udføre, samt delegation af opgaver, som er forbeholdt bestemte grupper af autoriserede sundhedspersoner at udføre.

I afsnittet, som indeholder definition på et behandlingssted, kan det efter Lægeforeningens opfattelse med fordel præciseres, at idrætsklubber, festivaler, landsstævner, spejderlejre, sportslige begivenheder mv. også er behandlingssteder, selvom noget af den sundhedsfaglige behandling, som finder sted, nemlig behandling af ukomplicerede tilstande og foreløbig hjælp, er undtaget fra pligten til at journalføre.

At behandling af ukomplicerede tilstande og foreløbig hjælp er undtaget fra pligten til at føre journal, betyder ikke, at statussen som behandlingssted forsvinder.

Afsnit 3.3
Lægeforeningen vil foreslå, at det kommer til at fremgå af vejledningen, i hvilke situationer der typisk vil være tale om rådgivning i forbindelse med behandling af en patient:

• Når en sundhedsperson fra almen praksis indhenter råd fra en sundhedsperson på et sygehus eller fra en speciallægepraksis
• Når en sundhedsperson fra Lægevagten eller fra 1813 indhenter råd fra en sundhedsperson på et sygehus
• Når en sundhedsperson fra speciallægepraksis indhenter råd fra en sundhedsperson på et sygehus
• Når en sundhedsperson på et sygehus indhenter råd fra en anden sundhedsperson fra samme afdeling eller fra en anden afdeling
• Når en mindre erfaren sundhedsperson indhenter råd fra en mere erfaren sundhedsperson

Det er vigtigt at sondre mellem, om der er tale om rådgivning eller om tilsyn. Lægeforeningen finder derfor, at der er behov for, at det fremgår udtrykkeligt af vejledningen, at når der er tale om tilsyn, har den læge (specialisten), der foretager tilsyn, pligt til at journalføre.

Afsnit 4.2
Lægeforeningen foreslår, at det tilføjes til afsnittet om anvendelse af forkortelser, at der er tale om fagligt anerkendte forkortelser.

For at forenkle sætningen sprogligt foreslås det en ændring af afsnittet Standardtekster og lignende, så det kommer til at fremgå, at der kun fremgår oplysninger, som er relevante.

Afsnit 6
I afsnittet om elektronisk patientjournal fremgår det, at elektroniske patientjournaler bør være indrettet således, at det ikke er muligt at redigere eller overskrive oplysninger i journalen.

Efter Lægeforeningens opfattelse skal systemerne være indrettet således, at det ikke er muligt at redigere eller overskrive oplysninger i journalen.

Afsnit 7
Lægeoreningen foreslår, at der ændres på enten afsnittets overskrift eller på rækkefølgen af afsnit 7.1-7.4, så de følger samme kronologi.

I udkastet hedder afsnittet ”Aktindsigt, videregivelse, indhentelse m.v.”, mens afsnit 7.1 handler om videregivelse, mens afsnittet om aktindsigt kommer til sidst.

Afsnit 7.1
I afsnittet om videregivelse uden samtykke til brug for andre formål end behandling fremgår det, at hvis der videregives oplysninger på baggrund af en pligt i en lov eller bestemmelse fastsat i henhold til lov, skal det fremgå af journalen, hvad grundlaget for videregivelsen af oplysningerne er.

Lægeforeningen foreslår, at det præciseres i vejledningen, om det er tilstrækkelig dokumentation af grundlaget for videregivelsen, at man lægger anmodningen, der typisk er modtaget fra en myndighed, på journalen.   

Vejledningen om journalføring i almen praksis og speciallægepraksis

Afsnit 2.2
Det fremgår afslutningsvis af afsnittet, at behandlingsstedet bør opstille instrukser for, hvilke oplysninger der er nødvendige at journalføre.

Det bør præciseres, at der bør være instrukser, hvis det ikke er den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, som sorterer i oplysninger modtaget fra patienten.

Afsnit 3
Det fremgår, at journalføringen skal være entydig, systematisk, forståelig og overskuelig, og at sundhedspersoner ud fra journalen skal kunne få kendskab til patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken behandling der er planlagt, hvilken pleje og behandling der er udført samt resultatet heraf.

Med henblik på at forenkle afsnittene sprogligt og bringe vejledningen i overensstemmelse med ordlyden i bekendtgørelsen foreslås det, at det i stedet kommer til at fremgå, at journalføringen skal være overskuelig og give en samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling, så det er let for de behandlende sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens forhold og eventuelt planlagte behandling.

Afsnit 3.2
Det fremgår, at i de tilfælde, hvor det ikke er muligt at journalføre i forbindelse med patientkontakten, kan journalføringen undtagelsesvist vente, men skal dog ske snarest muligt og inden arbejdstids ophør.

Særligt for almen praksis giver det ikke mening at fastsætte et krav om, at journalføring skal ske inden arbejdstids ophør. Det skal fortsat være muligt for en praktiserende læge at foretage et sygebesøg efter, at dagens konsultationer i klinikken er afsluttet, uden at skulle tilbage til klinikken samme dag for at skrive notatet. Da ingen udover den praktiserende læge har adgang til klinikkens journal, vil der ikke være behov for, at notatet bliver skrevet ”inden arbejdstids ophør”.

Afsnit 3.5
Det foreslås, at første afsnit under underoverskriften Førstehjælp givet som tilfældigt tilstedeværende formuleres på samme måde som i vejledningen til sygehuse og det præhospitale område.

Afsnit 4.2
For at forenkle sætningen sprogligt foreslås det en ændring af afsnittet Standardtekster og lignende, så det kommer til at fremgå, at der kun fremgår oplysninger, som er relevante.

Afsnit 5.2
I afsnittet Generelt om journalføring i almen praksis bør ”personalets” i 3. linje ændres til ”sundhedspersonernes”, så det passer med den efterfølgende sætning.

Afsnit 5.4
Det foreslås, at første afsnit formuleres på samme måde som i vejledningen til sygehuse og det præhospitale område.

Afsnit 9.1
Foreningen af Praktiserende Speciallæger (FAPS) har forsøgt at få afklaret spørgsmålet om, hvorvidt journaler kan opbevares ud over den lovfæstede minimumsperiode på 10 år fra den seneste tilførsel til journalen. FAPS har således rettet henvendelse til Sundheds- og Ældreministeriet, Justitsministeriet samt Datatilsynet med henblik på en afklaring af spørgsmålet.

Det har ikke været muligt at opnå en afklaring, da myndighederne henviser til, at der endnu ikke er taget stilling hertil i en konkret sag. En uafklaret retsstilling er helt utilfredsstillende, da man dermed overlader det til den første læge, der får en sag, at betale prisen for denne uafklarede retsstilling.

FAPS henstiller derfor til, at de relevante ministerier tager stilling til, hvorvidt der, udover verserende klage- og erstatningssager, er pligt til at slette journaler 10 år efter seneste tilførsel til journalen, eller om det er lovligt fortsat at opbevare journalerne udover minimumsperioden på 10 år. Det bør være muligt at opbevare journaler i en længere periode end 10 år, da mange relevante oplysninger vil kunne gå tabt, hvis alt bliver slettet. Det vil for både patienter og behandlere være relevant at kunne tilgå oplysninger om lidelser, som patienterne har modtaget behandling for mere end 10 år tilbage. Både hensyn til behandlingssikkerhed og hensyn til at kunne dokumentere, præcis hvilken medicin en patient har modtaget (f.eks. ved mistanke om sygdom relateret til et specifikt lægemiddel eller medicinsk udstyr) kan tilsige, at oplysningerne opbevares ud over 10 år. Som historiske eksempler kan fremhæves Thorotrast-sagen og Boneloc-sagen.

FAPS mener således, at hensyn til patientsikkerhed og hensyn til at kunne dokumentere, hvilken behandling, som patienten har modtaget, bør veje tungt ved afgørelsen af opbevaringsperioden.

Med venlig hilsen

Camilla Noelle Rathcke
Formand for Lægeforeningen