Breve til redaktøren

Kommentar til Bibliotek for Læger nr. 3/2013 (forsiden):

Malign syfilis – ikke ergotisme

Forsiden af septemberudgaven af Bibliotek for Læger (2013;205) prydes af en person med udbredte byldelignende hudforandringer. Det er en del af Mathias Grunewalds (1475-1528) Isenheimer-alter fra ca. 1513-15, som i dag befinder sig i Musee d`Unterlinden i Colmar, Alsace. Alterets historie, opbygning og indhold (herunder Fig.1) er bl.a. beskrevet af pastor, Dr.  Joerg Sieger (1). Personen, som antages at være en forhutlet antonittermunk, symboliserer skørlevned og utugt, en af dødssynderne.  Kunsthistorikere har i tidens løb ikke været enige i tolkningen af fremstillingen, nogle har ment - som Bibliotek for Læger - at personen lider af  St. Antonius-ild, ergotisme.  Men det passer dårligt med symbolikken om skørlevned, ergotisme-patienter var bønder, som af nød havde spist korn forgiftet med meldrøje. Fremstillingen svarer heller ikke til ”svær ergotisme”, som først og fremmest er karakteriseret ved akut gangræn af hænder og fødder pgra. ergotamin i meldrøje. Antonittermunkene drev et hospital for tidens svøber, ikke blot ergotisme, men også byldepest, kolera, lepra og syfilis. Dødelig syfilis hærgede Vesteuropa i begyndelsen af 1500-tallet efter Colombus` opdagelse af Amerika i 1493.  Kirken solgte bønskrifter og udnævnte skytshelgener mod syfilis. Typisk var bønskrifterne illustreret med træsnit af en helgen (feks. Sct. Job, Sct. Minus eller Jesusbarnet) omgivet af lidende og døende patienter med tydelige hudforandringer (Fig. 2). Karakteristisk for den tids syfilis var akut sygdom med væskende sår og bylder, kaldet bøsen blattern, variola major eller store pokker (2). Denne form for epidemisk syfilis findes ikke i dag, men er grundig beskrevet for knap 100 år siden af dermato-venerologen Carl Rasch (1861 - 1935) i Lærebog i Medicin (3), her omtalt som Syfilis maligna præcox (dvs. tidlig) eller ulcerativ syfilid med en dårlig prognose (Fig.3a og b). Hudforandringerne ligner Mathias Grunewalds fremstilling af dødssynderen, og syfilis passer godt med symbolikken om skørlevned. Når kunsthistorikere har ment, at Grunewald portrætterede en patient med St. Antoniusild skyldes det den almindelige opfattelse, at Antonitterklosteret stort set kun tog sig af ergotisme, manglende viden om denne sygdoms manifestationer, og ikke mindst ukendskab til syfilis, som sygdommen artede sig i begyndelsen af 1500-tallet.

På Isenheimer-alterets predella har Mathias Grunewald malet den nedtagne Jesus med udbredte sårlignende hudforandringer, også i håndflader og ansigt som i bønskrifterne, hvilket er et klinisk særkende ved syfilis. Fremstillingen kan opfattes som en malerisk allegori på Jesu solidarisering med syfilisramte (2).

Mathias Grunewald er formentlig den første, som har gengivet syfilis på en realistisk malerisk måde.

Prof., dr. med. Kaare Weismann

Litteratur

1. joerg-sieger.de/isenheim/menue/frame10.ntm
2. Weismann K. Syfilis. Bibl Læger; 2009:201:223
3. Rasch C. Syfilis. I: Faber K, Holst PF, Petren K, red. Lærebog i intern Medicin. København: Gyldendalske Boghandel, 1915: 378-405

Figurer
BFL, Figur 1
Figur 1. Udsnit af Isenheimer-alterets åbne fløj, visende en figur med hudforandringer tydende på malign syfilis (1).

BFL, Figur 2
Figur 2. Bønskrift fra 1496 (2).

BFL, Figur 3a og b

BFL, Figur 3b
Figur 3a og b. Malign eller ulcerativ syfilis. Fotos fra Kommunehospitalet i begyndelsen af 1900-tallet (3).

Svar: til Bibliotek for Læger nr. 3/2013 (forsiden):

Tolkning af Isenheimer-altertavlen

Matthias Grünewalds (1475-1528) Isenheimer-altertavle er et mesterværk, som afbilleder mennesker med misfarvede eller mistede tær, fingre og lemmer og markante hudforandringer. Altertavlen var malet til antonittermunke, som blandt andet behandlede ofre for ergotisme, og symptomerne tolkes oftest som svær ergotisme (1-3). Det er imidlertid ikke den eneste fortolkning, og syfilis har været foreslået som en alternativ mulighed (4).

Litteratur
1) Kahn MF. St Anthony's plight. Lancet. 1998 Oct 31;352(9138):1478.
2) García de Yébenes J, García de Yébenes P. [Dystonia in the painting of Matias Grunewald . Epidemic ergotism in the late middle ages]. Arch Neurobiol (Madr). 1991 Mar-Apr;54(2):37-40.
3) Battin J. [Saint Anthony's Fire or gangrenous ergotism and its medieval iconography]. Hist Sci Med. 2010 Oct-Dec;44(4):373-82.
4) Faure M. [Issenheim's altarpiece: does the disease depicted on the altarpiece correspond to ergotism?]. Hist Sci Med. 2010 Oct-Dec;44(4):383-8.

Redaktionen


Kommentar til Bibliotek for Læger nr. 3/2013:

I sidste nummer af Bibliotek for Læger (sept. 2013, nr. 3) bragtes en artikel om Søren Kierkegaards død i anledningen af 200 året for Kierkegaards fødsel. Forfatterne, Staubrand og Weismann, har været så elskværdige at citere mig, og skriver:
”Ole Helmig påpege muligheden af, at Søren Kierkegaard kunne have haft en turberkuløs spondylitis, men mente ikke, det var årsagen til hans død”.

Dette er ikke helt korrekt, jeg har de sidste 40 år været overbevist om, at Kierkegaard havde tuberkulose og døde af det. Jeg skriver: ”diagnosen blev aldrig stillet helt exact, men billede ligner til forveksling en fulminant, tuberkuløs columnaosteomyelitis med parese, og det billede, der kendes af patienten lader formode, at han godt kunne have haft en gibbus”.

Jeg har for nogle år siden indsendt en nærmere redegørelse for mine synspunkter til Søren Kierkegaard Forskningscenteret ved Niels Jørgen Cappelørn.
Kierkegaard faldt som stor dreng ned fra et træ og pådrog sig en rygskævhed. Jeg mener ikke det drejer sig om en fraktur, men henleder opmærksomheden på en såkaldt ”concertina kollaps” som man kan finde hos yngre mennesker. 
Karforsyningen til ryggen frembyder det ejendommelige forhold, at hos børn er den væsentligeste blodforsyning gennem en central arterie, der går direkte ind i midten af hvirvellegemet, men det hos voksne er de årer der løber paradiskalt er den væsentligste blodforsyning. Hvordan denne ”shunt” fra central til paradiskal forsyning foregår ved man ikke noget om, men det har stor betydning for hvordan et tubekuløst fokus optræder.

Hos børn får man et fokus lokaliseret centralt i hvirvlen, mens man hos voksne ser paradiskal destruktion. 

Hos unge kan turberkulosen destruere hele det indre af hvirvelcorpus, så der til sidst kun er en tynd skal af compakta tilbage. Der skal da kun en mindre traume til for at den destruerede hvirvel falder sammen og en gibbus kan dannes. Ved den paradiskale destruktion kan en gibbes også dannes, men ikke akut. 

Får man en concertinakollaps vil det være naturligt at skyde skylden på traumet, og glemmer at traumet kun leder opmærksomheden hen mod den spondylitis, der var der i forvejen.

En ting som Garff gør opmærksom på er Kierkegaards ”uro”. Gik man tur med ham vidste man ikke, hvor han var, han skiftede ustandselig position, var snart til højre, snart til venstre for en. Det kunne være et tegn på en spastisk parese, der således har plaget ham i årevis, og som til sidst udviklede sig til en slap parese. Endelig kunne den lille skævhed i ansigtet, som noteret i journalen, være resultatet af en terminal tuberkuløs meningitis.

Ole Helmig

Svar: vedr. Ole Helmings indlæg om Søren Kierkegaard sygdom:

Diskussionen om Søren Kierkegaards sygdom hører tilsyneladende aldrig op. Ole Helmig skal have tak for sin interesse for vores nylige artikel ”Søren Kierkegaards sygdom og død. Havde han Potts paraplegi?”. Han gør opmærksom på, at han altid har ment, at Søren Kierkegaard døde af tuberkulose. Her må vi give ham ret. Han mener, at der var tale om en særlig form for tuberkulose, fulminant columnaosteomyelit med parese, som det fremgår af hans aktuelle indlæg. Fulminant betyder vel egentlig voldsomt, faretruende, og ikke nødvendigvis dødeligt, men meningen er god nok.
Men vi mener ikke, det er en den rette forklaring, vi har beskrevet hans forløb som en senfølge af en tuberkuløs spondylitis, medførende lammelse af underekstremiterne og urininkontinens. Sygdomsforløbet svarer til det Percivall Pott beskrev i 1779 hos børn og unge med parese og ”a curved spine”. De blev før eller siden bundet til en seng eller stol på grund af lammelser og inkontinens og tæredes hen, eller det, som ifølge Pott var værre, henslæbte resten af deres tilværelse som hjælpeløse invalider (jvnfr. Tiny Tim i Charles Dickens` ”A Christmas Carol” og  H.C. Andersens fortælling ”Krøblingen” ). Lægerne, der behandlede Søren Kierkegaard, havde mistanke til en form for tuberkulose, men kendte ikke Potts sygdom, så deres diagnose blev: ”Paralysis - (tubercul?)”.
Vi finder det sandsynligt, at Søren Kierkegaard havde en pukkel efter  tuberkulose i sin tidlige ungdom, selv mente han, at defekten skyldtes et fald fra et frugttræ. Det ene udelukker imidlertid ikke det andet.
Hans pludselige parese af underekstremiteterne og svigtende kontrol af vandladningen, som endte med indlæggelse og død, passer med Potts paraplegi, en ny forklaring, som ikke tidligere har været diskuteret.

Jens Staubrand og Kaare Weismann