Læge- og repræsentantskabsmødet den 29. - 30. april 2005

Lægeforeningens politik for den prægraduate lægeuddannelse

Indholdsfortegnelse

1. Introduktion
2. Om arbejdsgruppens nedsættelse, kommissorium og sammensætning
3. Sammenfatning og anbefalinger
4. Baggrund for en prægraduat uddannelsespolitik
5. Prægraduat uddannelse som første led i den livslange lægelige uddannelse
6. Rammer og struktur for den prægraduate lægelige uddannelse
7. Curriculum herunder kliniske færdigheder
8. Læringsmetoder
9. Kvalitetessikring og kvalitetsudvikling
10. Lægeidentitet og lægekultur

1. Introduktion
De læger, der uddannes på universiteterne i dag, skal arbejde som læger i det danske sundhedsvæsen de næste 30-40 år frem i tiden – og måske endda længere. Set i det perspektiv er de mange diskussioner om, hvor meget biofysik eller hvor meget kemi skal fylde på bacheloruddannelsen uinteressant – det, der bliver interessant, er i langt højere grad, hvordan man uddanner læger til at håndtere de gigantiske udfordringer, sundhedssystemet står overfor:

• Fremtidens læge skal lære at håndtere den teknologiske revolution -100 års gennemsnitslevealder, produktion af kunstige organer, kloning mv.
  
• Fremtidens læge skal stadig være empatisk. Der skal altså for fremtidens uddannelse være en high tech/high touch balance
  
• Fremtidens læge skal i lyset af den tekniske revolution og kommercialiseringen, hvor lægegerningen i stadig stigende grad (i hvert fald i mange lande omkring os) bliver en ”business”, hvor patienterne er kunder og lægerne udbydere have stadigt stigende fokus på etikken.
  
• Fremtidens læge skal med andre ord være professionel i ordets bredeste betydning.

Hvordan fostres professionalisme? Man plejer at sige, at kun gode mennesker bliver gode læger! Det er meget vanskeligt at udarbejde optagelseskriterier til lægeuddannelsen, der udskiller de mennesker, der ikke er gode – ikke mindst fordi, der aldrig ville opnås enighed om hvilke kriterier, der skulle måles på!
Men når det er sagt, er der meget, der kan gøres for at uddanne fagligt dygtige, omstillingsparate, fleksible og ikke mindst professionelle læger til fremtidens sundhedsvæsen.

De nye lægers uddannelse på universitetet lægger grundstenen for disse lægers virke mange år frem. Hovedbestyrelsen mener derfor, at foreningen har et ansvar for at tage del i debatten om vores fremtidige kollegaers uddannelse og dermed deres introduktion til lægefaget og sundhedssystemet. Hovedbestyrelsen fremlægger derfor dette oplæg til Lægeforeningens politik for den prægraduate lægelige uddannelse for repræsentantskabet.

2. Om arbejdsgruppens nedsættelse, kommissorium og sammensætning
Lægeforeningens hovedbestyrelse besluttede på et møde den 19. februar 2004 at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle udarbejde et oplæg til Lægeforeningens politik for den prægraduate lægelig uddannelse.

Arbejdsgruppens kommissorium
Arbejdsgruppens opgave er at udarbejde et udkast til en politik for Lægeforeningen på det prægraduate uddannelsesområde. I arbejdet skal blandt andet indgå overvejelser om:

1. Universiteterne og universitetsmiljøet herunder:
   – Antallet af universiteter med medicinsk kandidatuddannelse
   – Universitetsuddannelsernes opbygning (bachelor, kandidat, ph.d.)
   – Studenteroptag (antal og kompetencer)
   
2. Curriculum: Curriculum i den prægraduate uddannelse er den grundsten, som lægen skal bygge videre på i sit virke gennem hele den lægefaglige karriere. Hvordan skal dette curriculum skrues sammen med henblik på størst mulig sammenhæng for den uddannelsessøgende mellem kandidatstudiet og videreuddannelsen? Hvordan sikres en dynamik mellem curriculum i den prægraduate uddannelse og målbeskrivelserne i videreuddannelsen, således at curriculum ikke forbliver en statisk størrelse, men hele tiden indgår i en komplementerende proces?
   
3. Læringsprocesser og –metoder: Hvilke læringsrum er lægen i kontakt med gennem sin universitetsuddannelse og hvilke læringsformer er lægen i kontakt med gennem sin praktiske karriere – understøtter læringsformerne hinanden ? Hvilken læring fremmes i de forskellige kontekster? Transfer – i hvor høj grad er lægen i stand til at anvende teori i sin praksis?
   
4. Kliniske færdigheder: Hvordan spiller de kliniske færdigheder, som lægen opnår i den prægraduate uddannelse sammen med de forventninger, der møder ham i den postgraduate uddannelse? Er mål, oplæring og eksamen i tilstrækkelig grad tænkt sammen med den postgraduate uddannelse? Er der forskel på, hvorledes fakulteterne formår at forberede kandidaterne på det fremtidige virke?
   
5. Identitet: Opbygning af lægeidentitet og lægeroller gennem den prægraduate uddannelse. Hvordan lægges grunden til lægens fremtidige identifikation med lægerollen i den prægraduate uddannelse, og hvordan styrkes den i videre- og efteruddannelsen?

Hovedbestyrelsen besluttede samtidig, at arbejdsgruppen skulle arbejde mod at kunne fremlægge et oplæg til en politik på området på Lægemødet i 2005

Arbejdsgruppens sammensætning
Arbejdsgruppen har været sammensat af et medlem fra hver delforening: Berit Bjerre Handberg indtil juni 2004 fra Yngre Læger, Michael Dall (fra juni 2004) fra Yngre Læger, Ole Sonne fra Foreningen af Speciallæger, Roar Ruby Maagaard fra Praktiserende Lægers organisation. Herudover har Jill Rachel Mains fra FADL været repræsenteret i arbejdsgruppen. Formanden for Uddannelsespolitisk Udvalg Mette Siemsen har været formand for arbejdsgruppen. Uddannelsessekretariatet har fungeret som sekretariat for arbejdsgruppen.
Gruppen har holdt 5 møder.
 


3. Sammenfatning og anbefalinger
For Lægeforeningen er uddannelsesområdet et essentielt strategisk område, hvor foreningen i kraft af sin faglighed søger at gøre sin indflydelse maksimalt gældende. Det betyder, at foreningen lægger vægt på ikke udelukkende at være politikpåvirkende men også politikskabende og -udførende.

Prægraduat uddannelse som første led i den livslange lægelige uddannelse
En høj professionel standard er baseret på en kontinuerlig professionel udvikling. Den kontinuerlighed skal påbegyndes allerede ved begyndelsen af lægeuddannelsen på universiteterne, og der skal være sammenhæng i hele den lægelige uddannelse – og ikke kun den uddannelse, der ligger efter kandidateksamen.

Universiteterne skal derfor i planlægningen af uddannelsen inddrage udviklingen i den lægelige videre- og efteruddannelse, ligesom den lægelige videre- og efteruddannelses aktører også skal inddrage universiteterne ved organisering og indholdsbestemmelse af videre- og efteruddannelsen. Også Videnskabsministeriet bør tage sit ansvar for den prægraduate uddannelse alvorligt og deltage aktivt på linje med Sundhedsstyrelsen, sygehusejerne, Lægeforeningen og de øvrige aktører, når lægeuddannelsen skal drøftes. Således vil den prægraduate del af uddannelsen ikke udelukkende være en del af en universitær uddannelsesstrategi men bliver en del af den samlede lægelige uddannelsesstrategi.

Rammer og struktur for den prægraduate lægelige uddannelse
Indførelsen af bachelorgraden på den prægraduate lægelige uddannelse var imod Lægeforeningens ønske. Det er vanskeligt at forestille sig beskæftigelsesmuligheder for læge-bachelorer, ligesom det er umuligt at forestille sig automatisk optag af bachelorer fra andre studieretninger på det lægevidenskabelige kandidatstudium med henblik på opnåelse af cand.med.-graden.

Curriculum
Hele lægeuddannelsen skal have en høj kvalitet og kvaliteten skal være ensartet over hele landet – det gælder også for den prægraduate del af uddannelsen.
Det er essentielt for kontinuiteten i uddannelsen, at der opnås konsensus mellem alle uddannelsens aktører om hvilken viden og hvilke færdigheder, det forventes, at en nyuddannet kandidat skal besidde. De tre fakulteter, de tre videreuddannelsesregioner og Sundhedsstyrelsen bør således sammen fastlægge en klar definition af en basic-doctor.
I den proces bør Sundhedsstyrelsen også revidere turnusmålbeskrivelsen, således at denne lægger sig i naturlig i forlængelse af beskrivelsen af en basic-doctor.

Herefter bør universiteter, videreuddannelsesregioner og Sundhedsstyrelsen udmelde kravene til en basic-doctor til såvel studerende som aftagere, så der bliver klarhed over, hvad der skal leveres af de studerende i kliniktiden, og hvad der med rimelighed kan forventes af de studerende.

For at øge kontinuiteten i uddannelsen bør beskrivelsen af den prægraduate del af lægeuddannelsen ligeledes få form og struktur som målbeskrivelserne for specialerne – opbygget omkring de syv roller som også videreuddannelsen er bygget op omkring.

Det er essentielt, at de forskningsmæssige kompetencer hos basic-doctor’en er ens ligegyldigt hvilket universitet vedkommende har taget sin kandidatgrad fra, ligesom de forskningskompetencer, som en nyuddannet kandidat skal besidde, bør styrkes mærkbart. Der bør derfor indføres et speciale på den prægraduate lægelige uddannelse normeret til ½ årsværk.

Klinikkerne skal styrkes og forbedres
Den klinik, der indgår i den prægraduate lægelige uddannelse, bør være integreret i uddannelsen, og der bør dermed også være defineret klare mål for de kliniske ophold. Målene bør som i videreuddannelsen være kombineret med logbøger/porteføljer.

De studerende bør i kliniktiden blandt andet prøves i deres kompetence i at søge uddannelse på afdelingen, der omvendt naturligvis er forpligtet til at skabe et godt og trygt læringsmiljø for de studerende, som de har valgt at undervise.

Samarbejde
Evnen til at samarbejde – ikke kun med lægekollegaer men også med andre faggrupper – er essentiel for varetagelsen af lægerollen. For at optimere evnen til at samarbejde og ikke mindst evnen til at se og rumme andre kollegaers opfattelse af og perspektiver på de opgaver, der skal varetages som læge, bør de studerende allerede i den prægraduate del af lægeuddannelsen møde samarbejdspartnere. Det kunne f.eks. ske i form af fælles undervisningsforløb med f.eks. sygeplejersker og andet sundhedspersonale under uddannelse, hvor netop evnen til samarbejde og kommunikation er i højsæde.

Læringsmetoder
Den lægelige uddannelse bør generelt være opbygget omkring evidensbaserede læringsmetoder – det gælder naturligvis også den prægraduate del af uddannelsen.

Der er imidlertid forskel på den enkelte studerendes foretrukne læringsmetode, hvorfor universiteterne i tilrettelæggelsen af medicinstudiet skal sikre, at den studerende i løbet af sin universitetsuddannelse bliver indført i flere forskellige evidens-baserede læringsmetoder.
Herudover bør der være sammenhæng mellem de læringsmetoder, der benyttes i videreuddannelsen, og de læringsmetoder, der benyttes prægraduat.

Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling
Alle prøver og eksamener skal være relevante og stimulerende for de studerende, der deltager i dem. Prøver og eksamener skal reflektere det pågældende uddannelsesforløb, og det bør være et krav, at der altid er et formativt element i enhver bedømmelse.
Videnskabsministeriet bør afsætte ressourcer til udvikling og afprøvning af nye eksamensformer, der er mere tidssvarende, og som i højere grad vil teste de studerende i hele lægens rolle og ikke udelukkende fokusere på sygdomsbilleder eller udenadslære.

Også klinikopholdene bør i højere grad, end det er tilfældet i dag evalueres. Det kunne gøres ved gennemførelse af en form for evalueringssystem svarende til det vejlednings- og evalueringssystem, der gøres brug af i videreuddannelsen, som systematisk kan indsamle og videreformidle data om såvel studerende som afdeling.

Herudover bør inspektorordningen udvides til også at vurdere kvaliteten af studenterundervisningen på de besøgte afdelinger. 



4. Baggrund for en prægraduat uddannelsespolitik
Gennem de sidste mange år har Lægeforeningen arbejdet intensivt med såvel videreuddannelsen som efteruddannelsen og har i den forbindelse også skrevet diverse politikpapirer, der er blevet vedtaget af repræsentantskabet.
Speciallægekommissionens anbefalinger om omlægningen af videreuddannelsens mål, indhold og struktur har selvsagt haft store konsekvenser for selve videreuddannelsen, men har også afspejlet sig i den uddannelse, der ligger udenfor videreuddannelsens faste rammer – nemlig efteruddannelsen.

Efteruddannelsen er ikke længere udelukkende uddannelse, der ligger efter videreuddannelsen, men bliver opfattet som en kontinuerlig professionel udvikling (CPD), der begynder allerede ved indgangen til det professionelle virke og først stopper ved udgangen af det. Af samme grund er også efteruddannelsen ved at tage farve efter nogle begreber, der efter Speciallægekommissionens anbefalinger kendetegner videreuddannelsen. Det gælder ikke mindst de 7 lægeroller , der i stadig stigende grad benyttes af alle læger som hjælp til at finde styrker, svagheder og udviklingsmuligheder i deres professionelle udvikling.

Som et led i tanken om den kontinuerlige professionelle udvikling finder Lægeforeningen det hensigtsmæssigt, at der skabes sammenhæng i hele den lægelige uddannelse – og ikke kun den uddannelse, der ligger efter kandidateksamen. Dette ansvar skal fakulteterne og Sundhedsstyrelsen påtage sig i fællesskab.

Den prægraduate lægelige uddannelse på universiteterne er forskningsbaseret og bør forsat være det. Uddannelsen på universiteterne er grundstenen for lægers faglige udvikling, og der bør allerede her indlæres og stiftes bekendtskab med nyeste forskning på de enkelte undervisningsfelter, så lægen har dette at bygge videre på i sin fortsatte faglige udvikling.

Men lægefaget er også i en vis udstrækning et praktisk fag, hvor den praktiske indlæring opstår gennem praktisk uddannelse. Det er derfor vigtigt, at den praktiske dimension af lægefaget også viser sig på et tidligt tidspunkt i uddannelsen – ikke nødvendigvis blot som den klinik, der er indlagt i studiet men også i form af studie- og erhvervsvejledning, der trækker på viden om sundhedsvæsenet, specialerne, videreuddannelse osv., så de studerende allerede tidligt i deres uddannelse bliver opmærksomme på de mange forskellige muligheder, der er i lægefaget i forhold til den enkeltes kompetencer.

Lægeforeningen skal opfordre til, at universiteterne i højere grad, end det er tilfældet i dag, også vejleder de studerende i forhold til den uddannelse og udvikling, der ligger efter afsluttet kandidateksamen.

Da studievejlederne oftest er ældre studerende, kan det derfor blive nødvendigt at supplere disse med yngre speciallæger med kendskab til tiden efter kandidateksamen. Dette kunne eventuelt også gøres ved en specialepræsentationsdag som den, Lægekredsforeningen på Fyn arrangerer i samarbejde med Det sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet og Den lægelige Videreuddannelse for Region Syd. På denne dag bliver specialerne sammen med andre mindre hyppige lægejobs præsenteret for de studerende, ligesom vejen til speciallægeanerkendelsen bliver præciseret.

På specialedagen i 2004 blev der i lighed med specialedagen 2003 gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt deltagerne, der blandt andet viste, at 56% af deltagerne ikke under studiet havde modtaget vejledning/information om specialevalg.

Lægeforeningen opfordrer til, at universiteterne, videreuddannelsesregionerne, Lægeforeningens erhvervsforeninger og specialeselskaberne i samarbejde etablerer specialedage med præsentation af samtlige specialer og lægejobs og information om speciallægeuddannelse for de studerende, der nærmer sig afslutningen af deres studium.

5. Prægraduat uddannelse som første led i den livslange lægelige uddannelse
Den lægelige uddannelse består af prægraduat uddannelse, videreuddannelse og efteruddannelse. Formelt er der tale om adskilte uddannelsesdele, men ideelt bør uddannelsen udgøre et sammenhængende forløb, hvor den prægraduate del af uddannelsen blandt andet skal forberede den uddannelsessøgende på at tage ansvaret for egen læring og kompetenceudvikling gennem hele karriereforløbet.

Den prægraduate uddannelse er klart afgrænset i og med, at uddannelsen afsluttes med en kandidateksamen, der giver adgang til turnussystemet. Den prægraduate uddannelse ligger under Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udviklings ressortområde, mens videreuddannelsen og de eventuelle reguleringer, der måtte være for lægers efteruddannelse, er under Indenrigs- og Sundhedsministeriets ressortområde. Denne ansvarsdeling vanskeliggør ofte en egentlig koordinering mellem den præ- og den postgraduate del af den lægelige uddannelse. Dette forhold bliver meget tydeligt, når antallet af studerende på lægeuddannelsen ved de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter skal fastsættes. Her bliver antallet af studerende som regel fastsat uden særlig skelen til f.eks. den prognosticerede kapacitet i videreuddannelsen.

Lægeforeningen vil arbejde for en bedre koordinering mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling – ikke mindst når det angår antallet af optagne studerende på den medicinske prægraduate uddannelse.

Speciallægekommissionens betænkning fra 2000 satte fokus på nødvendigheden af bredere medicinske kompetencer end den medicinske ekspert. Denne udbredning af lægers kompetencefelt har efterfølgende også slået igennem på efteruddannelsesområdet, ikke mindst fordi lægen ifølge lægeloven er forpligtet til ”at søge sine kundskaber fremdeles udvidede”.

Lægeforeningen mener, at den prægraduate del af uddannelsen bør tilrettelægges, så der allerede her er fokus på de 7 lægeroller, således at hele den lægelige uddannelse bliver omfattet af dette syn på lægen og lægens rolle.

Dette vil formentlig give sammenhæng i uddannelsen for den enkelte, men det vil også give sammenhæng og dermed mindre forvirring i forståelsen af lægerollen, når den uddannelsessøgende læge påbegynder sin egentlige lægegerning.

Det er klart, at der vil være stor forskel på hvilken vægt, der lægges på undervisning i de forskellige roller og kompetencer, men det er essentielt, at den enkelte studerende er opmærksom på, at alle roller indgår i virket som læge, og at den studerende får nogle basale redskaber, der kan anvendes senere i den videre kompetenceudvikling.

6. Rammer og struktur for den prægraduate lægelige uddannelse

Internationalisering
Som et led i ønsket om fri bevægelighed på det europæiske arbejdsmarked har uddannelse været gjort til genstand for en række EU-aftaler og -direk-tiver, hvilket bl.a. har medført en fælles standard for uddannelsernes opbygning (jf. nedenfor). Samtidig er direktivet om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser bestemmende for, hvordan og hvilke eksamener, der bør godkendes i de respektive medlemslande. Det skal i den forbindelse bemærkes, at det af direktivet om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser fremgår, at lægeuddannelsen bør være af en varighed svarende til 6(+3) år, mens Bologna-aftalen dikterer en studiestruktur på 3+2(+3) år.

Lægeforeningen mener, at lægeuddannelsen fortsat skal vare 3+3 år, således at uddannelsen lever op til kravene i EU-direktivet om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser.

I en større sammenhæng presser visse lande på for at få gjort uddannelse til en handelsvare, som så skal reguleres under WTO- og Gatt-forhandlingerne. Dette har ikke kun betydning for uddannelsernes finansiering, men også for mulighederne for at opretholde sprogkrav på lægeuddannelsen.

Uddannelsesfinansiering
Det danske uddannelsessystem er offentligt finansieret. I de kommende år vil finansiering af uddannelse formentlig blive sat på den politiske dagsorden, fordi landene omkring os i stigende omfang satser på supplerende finansieringskilder til den offentlige finansiering.

Det er Lægeforeningens overbevisning, at uddannelse skal være et offentligt gode og dermed en væsentlig del af det danske velfærdssamfund. Lægeforeningen finder samtidig, at det set i lyset af den øgede globalisering af uddannelsesmarkedet er vigtigt, at kvaliteten af de danske uddannelser ikke falder i forhold til de lande, vi i øvrigt sammenligner os med. Det er derfor essentielt, at uddannelse og forskning prioriteres højt ved udarbejdelse af de offentlige budgetter i de kommende år.

Universiteternes opgaver
Universiteterne er selvejende institutioner indenfor den offentlige forvaltning under tilsyn af Ministeren for Videnskab, Teknologi og Udvikling. Universiteterne er underlagt Universitetsloven samt en række bekendtgørelser, der regulerer området. Ifølge Universitetsloven har universiteterne til opgave at drive forskning og give forskningsbaseret uddannelse til højeste internationale niveau indenfor sine fagområder. Som noget nyt er der i den nye Universitetslov fra 28. maj 2003 tilføjet, at formidling og efteruddannelse også hører med til universiteternes opgaveportefølje .

Lægeforeningen finder det positivt, at også efteruddannelse er kommet med i universiteternes opgaveportefølje , men skal imidlertid foreslå, at universiteternes udbud af deltidsuddannelser ikke begrænses til udelukkende at omfatte masteruddannelser, men også kan omfatte kortere kurser helt ned til en enkelt dags varighed.

Uddannelsernes opbygning
Som nævnt ovenfor har der indenfor de sidste ca. 10 år i EU været arbejdet for konvergens på uddannelsesområdet. Det er især sket i forbindelse med uddannelsernes opbygning, for på denne måde at fremme mulighederne for fri mobilitet for studerende mellem medlemslandene og på længere sigt opnå et fælles europæisk uddannelses- og forskningsområde, der kan måle sig i konkurrencen med blandt andet USA og Asien. Det har imidlertid også været et ønske at fremme mobiliteten mellem uddannelserne.

Det har blandt andet medført indførelsen af bachelor, kandidat og ph.d. strukturen på universiteterne og dermed også på medicinstudiet. 3+2+3 (3+3+3 på medicinstudiet) strukturen på alle uddannelser er en måde, hvorpå meriteringen uddannelserne imellem bliver mere fleksibel og dermed fremmes, bl.a. så nye kombinationsuddannelser lettere vil kunne skabes af den enkelte student. Dette frembyder imidlertid et stort problem for de autorisationsgivende uddannelser, herunder lægeuddannelsen. En lægebachelor vil kunne skifte til en anden relevant kandidatuddannelse (fx human biologi), men det vil være svært at kunne give autorisationen til forskellige bachelorgrader kombineret med en lægekandidatuddannelse – dog naturligvis afhængig af hvilke krav, der stilles til indslusning af bachelorer. I givet fald vil en afsluttet kandidatuddannelse selvsagt ikke for alle kunne give adgang til turnusuddannelse og tilladelse til selvstændigt virke som læge, hvilket bryder med indholdet af cand.med.-titlen.

Lægeforeningen modsætter sig, at bachelorer fra andre studieretninger automatisk skal kunne skifte til en lægekandidatuddannelse, men mener naturligvis, at de normale meritvurderingsregler fortsat skal gælde, således at det bliver en kvalitativ bedømmelse af ansøgernes kompetencer, der ligger til grund for en indslusning til den lægelige kandidatuddannelse. Samtidig skal Lægeforeningen påpege, at den tætte sammenhæng mellem bachelor- og kandidatniveau fortsat skal opretholdes for lægeuddannelsens vedkommende.

Lægeforeningen finder det vanskeligt at forestille sig beskæftigelsesmuligheder for læge-bachelorer, hvorfor Lægeforeningen skal anbefale, at bacheloruddannelsen udelukkende skal fungere som en overbygningsforberedende uddannelse og ikke et selvstændigt erhvervskompetencegivende forløb.

Ved revisionen af uddannelsesbekendtgørelsen har der været forskellige forslag gående på, at de studerende i fremtiden kun skulle optages på en bacheloruddannelse for efter afslutning af denne at kunne søge optagelse på en kandidatuddannelse. Dette er imidlertid afværget, og det vil fortsat være sådan, at dette kun vil være tilfældet, hvis den studerende ønsker at fortsætte sit studium på en anden kandidatuddannelse end den, der ligger i umiddelbar forlængelse af bachelorstudiet .

Lægeforeningen vil arbejde for, at det skal være et grundlæggende princip, at man ved indgangen til et universitetsstudium har ret til at afslutte dette på kandidatniveau.

Universitetsloven fastslår, at universiteterne kan udbyde bacheloruddannelser, kandidatuddannelser og ph.d.-uddannelser som selvstændige afrundede uddannelsesforløb . Det står i modstrid til ph.d.-bekendtgørelsen af 8. marts 2002, der fastslår, at studerende, der endnu ikke har afsluttet en kandidatuddannelse efter regler fastsat af institutionen, kan indskrives som ph.d.-studerende .

Lægeforeningen finder det vigtigt, at det skal være muligt at blive optaget på ph.d.-studiet inden afsluttet kandidateksamen, idet dette vil støtte rekrutteringen til den prækliniske forskning.

Centre for Videregående Uddannelser (CVU’er)
Der har gennem længere tid været et politisk pres for at skabe smidigere overgange mellem de mellemlange videregående uddannelser og de akademiske uddannelser. Det har betydet krav om, at professionsbachelorer skal kunne optages direkte på kandidatuddannelserne. Der er imidlertid forskel på de anvendelsesorienterede uddannelser f.eks. bioanalytikeruddannelsen, og de forskningsbaserede bachelorstudier ved universiteterne, og denne forskel skal fastholdes for ikke at forfladige det varierede uddannelsesudbud, Danmark er i besiddelse af.

Såfremt professionsbachelorer skal have adgang til kandidatuddannelsen er det essentielt, at der fastlægges indslusningsmodeller som fastholder de relevante forudsætninger og kompetencer for adgangen til den lægelige kandidatuddannelse.

Lægeforeningen finder det samtidig væsentligt at pointere, at CVU'erne ikke er universiteter (heller ikke efter navneforandring til University College), og derfor skal en professionsbachelorgrad heller ikke give adgang til at springe ind på kandidatdelen af et universitetsstudium. Det vil devaluere universitetsuddannelserne, og dermed også kvaliteten af kandidaterne fra universiteterne.

Kandidatproduktion
Ifølge Universitetsloven kan Ministeren for Videnskab, Teknologi og Udvikling fastlægge maksimumgrænser for tilgangen til uddannelserne. På det medicinske område har dette store konsekvenser for sundhedssystemet som sådan, fordi uddannelsen til speciallæge er så lang, som den er. Derfor skal f.eks. stor afgang fra speciallægeniveau forudsiges ca. 15 år inden afgangen sker.
Det står klart, at dette faktum ikke har været anvendt ved fastsættelsen af optaget på kandidatstudierne, men at fastsættelsen af optaget tværtimod har båret præg af den på dagen politiske situation. Således har et stort optag på kandidatstudierne gennem flere år været fastsat udfra en speciallægemangelsituation.

Lægeforeningen mener, at der fortsat er behov for udarbejdelse af valide, detaljerede prognoser, der kan forudsige svingninger i det lægelige arbejdsmarked, og at disse prognoser anvendes politisk ansvarligt.

Det er klart, at kandidatoptaget også skal bestemmes af, hvorvidt de optagne på medicinstudiet skal videreuddannes til læger med ret til selvstændigt virke, eller der blot er tale om en kandidatuddannelse til cand.med. Hvis de optagne skal uddannes til cand.med.er, skal ikke alle med en lægevidenskabelig kandidateksamen garanteres et lægeligt virke, og de er derfor henvist til at finde arbejde udenfor det kliniske arbejdsområde.
Der er alternative arbejdsmarkeder til det diagnostiske, behandlende og forebyggende sundhedsvæsen, men det, der ofte gør cand.med.en mere værdifuld end andre akademikere på disse alternative arbejdsmarkeder, er en gennemført klinisk uddannelse måske endda til speciallægeniveau.

Som det er i dag, sikres alle med en medicinsk kandidateksamen imidlertid et selvstændigt lægeligt virke i og med, at alle skal tilbydes en turnusstilling.

Det er Lægeforeningens opfattelse, at den lægevidenskabelige kandidatuddannelse fortsat skal være første led i uddannelsen af læger med ret til selvstændigt virke, ligesom det er Lægeforeningens opfattelse, at alle medicinske kandidater skal tilbydes en turnusstilling senest ½ år efter afsluttet kandidatuddannelse.

Antallet af universiteter med medicinsk kandidatuddannelse
Antallet af universiteter med medicinsk kandidatuddannelse i Danmark drøftes løbende.
Lægeforeningen har kraftigt modsat sig oprettelsen af flere lægeuddannelsessteder ud fra en faglig betragtning om, at universiteterne allerede nu er i en situation, hvor der mangler ressourcer til undervisningen af de studerende.
Hvis antallet af studerende skal fordeles ud på endnu en institution, vil de samme studenterårsværk skulle betale for endnu et studium med undervisere, lokaler, studieadministration, studievejledning osv. Hertil kommer også manglen på undervisere og forskere. Der er allerede rekrutteringsproblemer på de eksisterende lægeuddannelser, hvor store dele af grunduddannelsen varetages af andre akademikere end læger, fordi der mangler lægeundervisere. Hvis der etableres yderligere et uddannelsessted, vil problemet med at skaffe de rigtige undervisere blot blive endnu større.

Optagelse af studerende
Såfremt de, der afslutter en medicinsk kandidatuddannelse, skal have adgang til det lægelige virke, er det nødvendigt at fastsætte indtaget af studerende efter sektorens behov. I 2003 var der 1.139 studiepladser, hvortil der var 5.226 ansøgere.
Udvælgelsen blandt ansøgerne skal sikre, at de optagne opfylder en række minimumskrav, og at de har de bedste forudsætninger for at gennemføre uddannelsesforløbet og det efterfølgende lægelige virke. Det nuværende finansieringssystem af universiteterne, som udelukkende belønner en høj og hurtig gennemførelse af studierne, giver et klart incitament til at vælge de mest studieegnede ansøgere. Dette sikrer imidlertid ikke nødvendigvis uddannelse af de ansøgere, som vil blive de bedste læger. Da Lægeforeningen mener, at medicinstudiet er første led i uddannelsen af læger, er der heri indbygget et skisma.
I Danmark sker optagelsen til medicinstudiet primært på baggrund af karaktergennemsnit ved den adgangsgivende eksamen. En mindre del optages gennem kvote 2, hvor uformelle kompetencer og personlige egenskaber vurderes, selv om det vides, at sen studiestart er forbundet med nedsat gennemførelsesfrekvens .

Internationale såvel som danske undersøgelser har vist, at den adgangsgivende eksamen (matematikere klarer sig bedre end sproglige, og sproglige bedre end HF'ere) har betydning for gennemførelse af medicinstudiet. Der er imidlertid forskellige resultater, når det drejer sig om, hvorvidt gennemsnitskarakteren ved den adgangsgivende eksamen – hvis man ser bort fra de laveste karakterer – har nogen væsentlig betydning for gennemførelsen af medicinstudiet. Overvejende er det dog sådan, at fra gennemsnitskarakter fra 8 og op er der ikke nogen nævneværdig forskel på hvordan kandidaterne klarer sig .

Da adgangskvotienten til medicinstudiet ligger på omkring 9 eller derover, betyder det, at en række i øvrigt velkvalificerede kandidater bliver sorteret fra ved anvendelse af karaktergennemsnittet som sorteringsmekanisme, men dette vil under alle omstændigheder være tilfældet også ved brug af andre kriterier i valget blandt gruppen af de karaktermæssigt bedste studenter. Hertil kommer, at selektionskriterierne også bør indrettes efter studiemetoderne (f.eks. kræves visse sociale egenskaber, hvis studiet i høj grad baseres på gruppearbejde) .

På den baggrund har Det sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet fra 2003 iværksat et femårigt udviklingsprojekt, hvor ca. 50% af de, der optages, bliver udvalgt på baggrund af de traditionelle samt en række supplerende kriterier herunder en optagelsesprøve og en samtale. Proceduren vil løbende blive evalueret .

Lægeforeningen støtter forsøg, der kan fremme og sikre optagelse af de bedst kvalificerede kandidater til lægeuddannelsen, samtidig med at der sikres en mangfoldighed af personlige interesser og kompetencer, således at lægestanden fortsat kan afspejle det omgivende samfund. Lægeforeningen opfordrer således også de andre fakulteter til at udvikle og evaluere optagelseskriterierne til den lægevidenskabelige kandidatuddannelse.

 

7. Curriculum herunder kliniske færdigheder

Curriculum
Curriculum i den prægraduate uddannelse er den grundsten, som lægen skal bygge videre på i sit virke gennem hele den lægefaglige karriere.

Ifølge Bekendtgørelse nr. 338 af 6. maj 2004 om bachelor og kandidatuddannelser ved universiteterne er målet med den lægevidenskabelige kandidatuddannelse: at kvalificere den studerende til at opnå de kompetencer indenfor naturvidenskabelige, adfærds- og samfundsvidenskabelige fag samt parakliniske og kliniske fag, der er nødvendige for efter afsluttet kandidateksamen at kunne bestride underordnede lægestillinger på tilfredsstillende måde med hensyn til viden, færdigheder og holdning, herunder til lægeetiske forhold.

Det er således op til det enkelte studienævn at sammensætte curricula således, at de lever op til formålet. Det forudsætter naturligvis en forestilling om, hvad en underordnet læge skal kunne, og hvorledes den lægefaglige profil skal se ud. Evalueringscenterets evaluering af den lægevidenskabelige kandidatuddannelse fra 1996 gengiver de produktbeskrivelser/målbeskri-velser, som de tre medicinstudier på daværende tidspunkt arbejdede med. Der er en smule forskel på beskrivelserne af en basic-doctors færdigheder, men alle studierne stiller høje krav til de færdigheder, der kræves af en basic-doctor .

Basic-doctor
Evalueringscenterets evaluering af den lægevidenskabelige kandidatuddannelse fra 1996 viser, at 94% af dimittenderne kun i ringe eller nogen grad fandt, at kandidatuddannelsen gav tilstrækkelige kvalifikationer til at udføre arbejdet som turnuslæge. 85% af de uddannelsesansvarlige overlæger fandt heller ikke, at kandidatuddannelsen gav tilstrækkelige kvalifikationer til at udføre arbejdet som turnuslæge. De samme respondenter lægger vægt på, at den uddannelse, der er opnået, har været alt for teoretisk – over 80% af dimittenderne og 60% af de uddannelsesansvarlige overlæger og vejledere finder, at vægtningen er for teoretisk i forhold til det kliniske/praktiske uddannelse.
Den utilstrækkelighed som dimittenderne og de uddannelsesansvarlige overlæger giver udtryk for er naturligvis et væsentligt problem. En meget stor del af Evalueringscenterets rapport og anbefalinger var derfor centreret om at fokusere på mulige årsager til og løsninger af dette problem. Her var ikke mindst vægtningen mellem klinik og teori i fokus, hvor der blev givet konkrete bud på afskaffelse af blandt andet kemi og fysik som selvstændige fag, ligesom nedsættelse af undervisningstiden i f.eks. anatomi i Århus og biokemi på alle tre uddannelsessteder.
Det er Lægeforeningens opfattelse, at der på alle tre uddannelsessteder har været gjort et stort arbejde med at indarbejde Evalueringscenterets anbefalinger i årene, der er gået siden offentliggørelsen af evalueringsrapporten.

Imidlertid er beskrivelsen af en basic-doctor stadig forskellig fra uddannelsessted til uddannelsessted. For at undgå fremtidige misforståelser mellem forventninger til og de nyuddannede kandidaters faktiske viden og kunnen, er det nødvendigt med en gensidig accepteret definition af indholdet af bachelor og kandidatuddannelsens produkt: a basic doctor. Dette vil også være et nødvendigt udgangspunkt for at kunne fastlægge såvel den præ- som den postgraduate uddannelse på et fornuftigt niveau uden unødvendige overlap eller – endnu værre – mangler.

Lægeforeningen anbefaler, at de tre fakulteter, de tre videreuddannelsesregioner og Sundhedsstyrelsen sammen finder en klar definition af den forventede viden og de forventede færdigheder (basic-doctor beskrivelse), som en nyuddannet kandidat skal besidde.

Herudover anbefaler Lægeforeningen, at universiteter, videreuddannelsesregioner og Sundhedsstyrelsen udmelder kravene til en basic-doctor til såvel studerende som aftagere.

Bekendtgørelsen giver mulighed for at kunne flytte uddannelsessted efter afsluttet bacheloreksamen uden at der foretages en konkret meritoverførsel.

Lægeforeningen finder mulighederne for mobilitet mellem uddannelsesstederne overvejende positiv men skal samtidig opfordre til, at universiteterne også på bachelorniveau arbejder for et fælles basiskrav til en lægebachelor, så der ikke pga. tekniske rettigheder kan opstå huller i den enkelte studerendes uddannelse.

Uddannelsesindhold og sammenhæng med postgraduat lægelig uddannelse
Den lægefaglige profil skal naturligvis løbende tilpasses den samfundsmæssige og teknologiske udvikling, idet denne udvikling har væsentlig betydning for udøvelse af lægegerningen. Uddannelsen skal sætte lægen i stand til at udføre de funktioner, der kræves som følge af udviklingen, men lægen skal også kunne forholde sig til de nye opgaver og udfordringer, som udviklingen medfører, på en etisk og moralsk forsvarlig måde.

Fordi det tager tid at uddanne nye læger, er det Lægeforeningens overbevisning, at en af de vigtigste parametre for et godt curriculum er, at curricula er dynamisk, fleksibelt og ikke mindst fremadrettet, således at det kan tilpasses en udvikling i samfundet, næsten før den har fundet sted. Kun på den måde uddannes læger til fremtiden og ikke til fortiden.

Som beskrevet i kap. 5 bør hele den lægelige uddannelse udgøre et sammenhængende forløb – dog med indbyggede muligheder for at forfølge en eventuel forskningskarriere.
For øjeblikket er der ingen dokumenteret sammenhæng mellem tilrettelæggelsen af den præ- og den postgraduate uddannelse. Det er derfor nødvendigt at sikre et kontinuum mellem curriculum i den prægraduate uddannelse og i videre- og efteruddannelsen, således at det enkelte curriculum ikke bliver en statisk størrelse, men hele tiden indgår i komplementerende processer.

På den baggrund anbefaler Lægeforeningen, at uddannelsesstederne lader beskrivelsen af en basic-doctor få form og struktur, som målbeskrivelserne for specialerne. De syv roller, som målbeskrivelserne nu er bygget op omkring, bør med andre ord gå igen i beskrivelserne af en basic-docter’s kompetencer.

En gennemgang af de tre studieordninger viser, at alle studierne stadig underviser forholdsvis meget i traditionelle medicinsk faglige fag og ikke ret meget i mere tværfaglige fag .

Lægeforeningen skal opfordre studienævnene til at revidere studieordningerne, således at de fortsat udvikler sig i retning af større integration af fagene og med udgangspunkt i de syv lægeroller jf. ovenfor.

Den lægevidenskabelige kandidatuddannelse rummer ikke et speciale eller en afgangsafhandling, som det er tilfældet ved andre længere videregående universitetsuddannelser . Afhandlingerne har ved de andre universitetsuddannelser til formål at vise, om den studerende har forståelse for og selv kan demonstrere færdigheder indenfor en videnskabelig proces' mange faser.
I København har man i mange år arbejdet med OSVAL-opgaver, og i Århus og på SDU er der indført henholdsvis en forskningsmetodologisk opgave og en fordybelsesopgave. Opgaverne er tilrettelagt forskelligt og svinger også tidsmæssigt mellem 6 til 20 uger .

Lægeforeningen finder det positivt, at de tre fakulteter alle har indarbejdet en større selvstændig opgave i curricula. Lægeforeningen så imidlertid gerne, at der var afsat nogenlunde samme tid til opgaverne på de tre fakulteter, således at de forskningsmæssige kompetencer hos kandidaterne var nogenlunde ens – ikke mindst med henblik på videreuddannelsen, hvor der bygges videre på de af den prægraduate del af uddannelsens opnåede forskningsmæssige kompetencer. Lægeforeningen opfordrer fakulteterne til at skabe et egentlig speciale af et semesters varighed. Specialet placeres hvor det måtte findes hensigtsmæssigt i studieforløbet dog bør det være en forudsætning at specialet er afsluttet før den studerende kan melde sig til afgangseksamen.

 

Kliniske færdigheder
I Evalueringscenterets dimittendundersøgelse vurderer 91% af dimittenderne, at de under deres kliniktid på kandidatuddannelsen kun i nogen grad, i ringe grad eller slet ikke er blevet forberedt på den kliniske del af arbejdet som læge. Dette begrundes med:

• for stort arbejdspres på ansvarshavende læger
• ingen eller uklare målsætninger for klinikopholdet
• ingen eller for ringe mulighed for at yde en selvstændig arbejdsindsats
• for lidt klinisk viden ved klinikstart .

Gitte Wichmann-Hansens ph.d.-afhandling fra 2004, som er den eneste videnskabelige undersøgelse af klinikopholdene i Danmark, understøtter i høj grad disse konklusioner og gør det åbenbart, at problemerne i forhold til klinikopholdene slet ikke er løst. Helt overordnet viser afhandlingen, at klinikkens produktionsbehov står i kontrast til de studerendes uddannelsesbehov, og at det er vanskeligt at finde en balance mellem de to behovssæt. Det betyder, at de studerende bliver perifere i forhold til lægernes praksisfællesskab, og den position vanskeliggør de studerendes læring i klinikken.

Lægeforeningen anbefaler, at dette forskningsfelt udbygges, og at der særligt etableres forskningsprojekter med henblik på konkrete forslag til, hvordan kliniktiden forbedres for de studerende.

I ph.d.-afhandlingen, der blandt andet bygger på en lang række deltagerobservationer i klinikken, er der en række eksempler på, at de studerendes ophold i meget høj grad er præget af, at der, som det også fremgik af Evalueringsrapporten, ligger et meget stort arbejdspres på de ansvarshavende læger. De studerendes læring bliver derfor nedprioriteret i forhold til patientbehandlingen. Nedprioriteringen følger i eksemplerne to forskellige veje: Enten udfører den ansvarshavende læge opgaven selv og nedprioriterer på den måde den studerendes læring, eller også kommer den studerende til at indgå i arbejdet ved at løse rutineopgaver eller andre opgaver, men uden feedback fra overordnede læger, hvorfor læringsindholdet bliver for dårligt .
Mange af afhandlingens eksempler viser også, at der ikke er klare læringskrav/målsætninger til de kliniske ophold. Både de studerende og afdelingerne har svært ved at vurdere om, hvorvidt de studerende skal indgå som reel arbejdskraft på afdelingen og om hvorvidt de skal søge indblik i så mange funktioner som muligt eller om de skal søge at opnå en rimelig kompetence inden for få funktioner.
Herudover ønsker de studerende at yde en arbejdsindsats – at gøre en forskel - men oplever i mange tilfælde, at der ikke er behov for dem eller at deres tilstedeværelse er overflødig.

Afhandlingen illustrerer, at de studerendes forventninger til de kliniske ophold ikke bliver indfriet. De studerende forestiller sig, at de efter et klinisk ophold skal kunne mere. Det gør de som regel ikke - men de ved mere. Målene om at lære sig håndværk opfyldes med andre ord ikke.

På den baggrund finder Lægeforeningen, at der må udarbejdes klare målsætninger for de kliniske ophold – målsætninger, som er kendt af både afdelinger og studerende. Målsætningerne kan udarbejdes som fælles målsætninger for alle studerende, gerne kombineret med handleplaner for hver enkelt studerende sammen med en læge på afdelingen, så disse også får ansvar for uddannelsen. Det er vigtigt at graden af selvstændighed også skitseres i målsætningerne/handleplanerne. Samtidig vil Lægeforeningen foreslå, at målsætningerne for de kliniske ophold kombineres med logbøger/porteføljer, som de er kendt fra videreuddannelsen . Dette vil hjælpe de studerende til allerede tidligt i deres lægeliv at vænne sig til at føre logbog, samtidig med at det vil inddrage de ansvarshavende læger på afdelingen i højere grad, fordi de hermed får ansvar for at vurdere de studerende løbende. Det forudsætter naturligvis, at der afsættes ressourcer til dette arbejde. Lægeforeningen vil arbejde aktivt for at sådanne ressourcer afsættes.

Gitte Wichmann-Hansens ph.d.-afhandling afslører imidlertid også, at nogle studenter medbringer en zapperkulturholdning til klinikopholdet, og i stedet for at arbejde på selv at tilegne sig viden og færdigheder, shopper de rundt efter underholdningsværdien af afdelingernes forskellige aktiviteter.

Lægeforeningen vil derfor opfordre de lægestuderende til at tage klinikopholdene alvorligt og til at tage et ansvar for egen læring, så de er klædt på til at varetage et lægejob. Samtidig skal de kliniske afdelinger, der har ansvaret for kliniktiden sørge for aktivt at inddrage de studerende i veltilrettelagte opgaver.

Der er næppe belæg for at tro, at dagligdagen på de kliniske afdelinger ændres til det bedre, hvad angår personaleressourcer til uddannelse. Det bør derfor nøje overvejes, om studenternes kliniske ophold har den rette struktur. Det bør således kritisk gennemgås, hvilke ting, der med fordel kunne læres og indøves andre steder end på den kliniske afdeling, fx i færdighedslaboratorier. Mange af de basale håndgreb vil kunne opøves i færdighedslaboratorier, hvor den enkelte studerende skal demonstrere sine færdigheder ved afslutning af kurset. Kan studenten ikke de nødvendige færdigheder, må færdighedslaboratoriet tages om. I et færdighedslaboratorium vil der være den nødvendige ro, lærer/instruktør vil være til stede, og studenten bliver ikke afbrudt af akut arbejde osv.

De mange håndgreb kan med andre ord formentlig læres udmærket i et færdighedslaboratorium, men den nyeste forskning på området viser, at simulering skal være integreret med ”real life practice” for at give den ønskede effekt, fordi de simulerede øvelser er for perfekte til at give et reelt billede af behandlingssituationen .

Ved udarbejdelsen af målsætningerne for klinikopholdene skal Lægeforeningen foreslå en grundig revision af kliniktiden. Det bliver vigtigt at forholde sig til den tidsmæssige periode, som et klinikophold varer, og aktivt tilrettelægge opholdets indhold efter varigheden. Lægeforeningen finder umiddelbart, at kliniktiden primært skal give de studerende et billede af det mangefacetterede arbejde som læge, jf. kap. 10, samt give mulighed for at prøve lægerollen og finde en form, der passer den enkelte studerende. Hertil kommer, at kliniktiden skal forberede den studerende på de lærings- og evalueringsformer, der benyttes i klinikken, og som er ganske anderledes end den indlæring, der foregår på universiteterne. Endelig skal kliniktiden sikre, at den enkelte studerende har en række praktiske færdigheder og kompetencer og kan håndtere udfærdigelsen af disse i realistiske situationer.

Forskelle i læringsmiljøer
Gitte Wichmann-Hansens afhandling viser også, at der er en modsætning mellem læringsmiljøet på universiteterne og på afdelingerne. På universiteterne er de studerende vant til, at læringsstoffet bliver præsenteret for dem. De er tilstede i lokalet og skal ikke selv opsøge og finde relevante læringsrum. Det er ikke tilfældet på afdelingerne. Afhandlingen rummer en række citater som: ”I må cirkulere rundt og koble jer på”, ”Det er ikke nogen sygeplejeuddannelse det her” og ”Vi står ikke og venter på jer. Der er ingen der kigger efter jer og siger: ”Hov vi venter lige lidt. Vi skal finde en student, der også kan være med”. Der er ingen der holder jer i hånden.”

Den enkelte studerende skal med andre ord lære at tage ansvar for egen uddannelse og forstå, at uddannelsen foregår på en anden måde, end den de er vant til fra undervisningen på universitetet.
Det stiller krav til universiteterne om at gøre dette eksplicit for de studerende, ligesom de studerende i undervisningen på universiteterne skal have været udsat for forskellige lærings- og evalueringsformer jf. kap. 8.

Samtidig står det klart, at mange kliniske afdelinger, som modtager prægraduate studenter i klinik, ikke afsætter de fornødne ressourcer til at gøre dette på en tilstrækkeligt givende, helhjertet og sober måde, men forventer at fornøden viden og færdigheder overføres passivt til studenterne under opholdet på afdelingen. Det manglende engagement fra afdelingernes side er naturligvis medvirkende til at gøre skiftet fra et passivt til et aktivt læringsmiljø utrygt for de studerende.

Det er Lægeforeningens overbevisning, at det er en forudsætning for den studerendes fortsatte uddannelse efter afsluttet kandidatuddannelse, at vedkommende mestrer at tage ansvar for og søge egen uddannelse. Lægeforeningen foreslår derfor, at de studerende under kliniktiden blandt andet prøves i deres kompetencer i forhold til at se og søge uddannelse på afdelingen, der naturligvis er forpligtet til at skabe et godt og trygt læringsmiljø for de studerende, de har valgt at undervise.

Lægeforeningen skal imidlertid understrege, at studenterundervisning på linie med undervisning i videreuddannelsen er en del af de aktiviteter, der skal foregå på afdelingerne og derfor ikke må eller bør nedprioriteres i forhold til patientbehandlingen.

Universiteterne betaler for den kliniske undervisning af lægestuderende ude på afdelingerne. Det er imidlertid de færreste afdelinger, der ser disse midler på trods af, at det er her arbejdet reelt ydes.
På enkelte hospitaler er det dog sådan, at midlerne til undervisning af lægestuderende bliver udskilt i et særligt budget på afdelingsniveau. Midlerne kan f.eks. bruges til:

• investeringer i kaldere, diktafoner, træsko mv. til alle studerende
• løntillæg til de læger der yder bedside undervisning eller på anden måde underviser, såfremt de ikke i forvejen er ansat til dette.
• at forbedre de praktiske rammer f.eks. undervisningslokalerne, færdighedslaboratorier mv.

Lægeforeningen opfordrer til, at de midler som universiteterne betaler hospitalerne for at uddanne de lægestuderende gøres synlige, sådan at de også benyttes til at forbedre uddannelsen i klinikken.

Samarbejde
Forskning om organisering på sygehuse har vist, at læger og sygeplejersker organiserer arbejdet i to selvstændige hierarkier eller organisationsformer, der ikke har nogen egentlig berøring med hinanden .
Det er nødvendigt at forsøge at integrere disse hierarkier med hinanden og det vil formentlig blive en af udfordringerne for sundhedsvæsenet i de kommende år. En af måderne er selvfølgelig at sætte fokus på lægens evne til at samarbejde med andre faggrupper allerede i den prægraduate uddannelse. Det kan blandt andet gøres ved at etablere fælles undervisningsforløb med sygeplejerskestuderende og andet sundhedspersonale under uddannelse f.eks. med fokus på samarbejde og kommunikation.

Lægeforeningen foreslår, at der etableres fælles undervisningsforløb med sygeplejerskestuderende og andet sundhedspersonale under uddannelse med nogle af de ”bløde” kompetencer som omdrejningspunkt.

8. Læringsmetoder
Lægestuderende burde gennem en lang grundskole og gymnasial uddannelse have lært at lære, at definere læringsbehov, søge og finde ny viden, skabe motivation og problematisere nye erfaringer i forhold til eksisterende viden og sætte ny viden i kontekst.

Lægeforeningen opfordrer de sundhedsvidenskabelige fakulteter til at anvende undervisningsformer, som bygger på og videreudvikler de studerendes evne til at definere læringsbehov og læringsmetoder.

Der kan peges på f.eks. nedenstående karakteristika for voksenpædagogik:

1. As a person matures they become more self-directed
   
2. Adults have accumulated experiences which can be a rich resource for learning
   
3. Adults become ready to learn when they experience a need to know something
   
4. Adults tend to be less subject-centred than children; they are increasingly problem-centred
   
5. For adults the most potent centred motivators are internal.

I takt med progressionen i uddannelsen må det antages, at den studerende går fra at være søgende efter konkrete retningslinier og læringsmål til at få mere fokus på hvad vedkommende selv har behov for at vide.

Pædagogikken lægger betydelig vægt på forståelsen af læringsproccesser og læringsmetoder og disses betydning for indlæring. Der har gennem en lang årrække været forskellige pædagogiske retninger, der har knyttet forskellige karakteristika på effektiv voksenlæring. De seneste år har problem-baseret-læring , case-metodik og praksislæring været i fokus som de bedste læringsmetoder. I nogle lande er der ligefrem opstået universiteter/lægeud-dannelser, der udelukkende benytter sig af problem-baserede-læringsmeto-der. Også i Danmark har de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter på forskellig måde og i varierende omfang taget problembaserede læringsmetoder i brug, om end en stor del af undervisningen stadig er præget af traditionelle undervisningsformer.

Det er imidlertid ikke påvist, at det nødvendigvis er sådan, at én enkelt læringsform bør foretrækkes frem for andre. Ny pædagogisk forskning viser tværtimod, at nogle læringsmetoder ikke generelt kan fremhæves fremfor andre, men at hvert enkelt individ lærer på forskellige måder, og at disse måder kan skifte over tid. Der arbejdes med auditive, visuelle, kinæstetiske og taktile læringsformer, hvor langt de fleste mennesker lærer bedst ved en eller to af disse former eller i en kombination af disse.

Lægeforeningen mener, at universiteterne skal opbygge lægeuddannelserne omkring evidens-baserede-læringsmetoder, ligesom universiteterne i tilrettelæggelse af medicinstudiet skal sikre, at den studerende i løbet af sin universitetsuddannelse bliver indført i flere forskellige evidens-baserede læringsmetoder, og at der er en vis grad af valgfrihed, når læringsmetoden skal tilrettelægges. Det er vigtigt på denne måde at hjælpe den enkelte studerende til at være opmærksom på sin tilgang til læring og til sin foretrukne metode.

Endelig er det vigtigt at være opmærksom på, at formerne, under hvilke læringen sker, er meget forskellige i henholdsvis den prægraduate og den postgraduate del af uddannelsen. I den prægraduate del er hele fokus på læring og uddannelse. I den postgraduate del af uddannelsen indgår læringen som en del af den lægelige praksis og skal udføres, mens der også er fokus på patientbehandling, administration mv. Det betyder, at den uddannelsessøgende læge pludselig ved begyndelsen af den postgraduate del af uddannelsen skal forholde sig til sin egen læring på en helt anden måde og tage et selvstændigt ansvar for at opnå den påkrævede uddannelse, end det tidligere har været tilfældet.

Lægeforeningen anbefaler, at de studerende allerede på den prægraduate del af uddannelsen bør lære at tage ansvar for egen uddannelse, og at sådanne kompetencer bør evalueres og bestås som en del af det kompetencefelt, det er nødvendigt at beherske for at kunne fungere som læge.

Kvalitet og mangfoldighed
Den færdiguddannede læge skal agere i en kompleks lægefaglig verden. Det er derfor essentielt, at de studerende i hele studiet udsættes for denne kompleksitet.

Det er for Lægeforeningen essentielt, at uddannelsen på de tre studiesteder holder et ensartet niveau – som det også er tilfældet i dag.

Når dette er sagt, er det imidlertid også vigtigt, at fakulteterne ikke forsøger at ensrette de medicinstuderende, der bliver optaget på studierne og altså ikke fremelsker en særlig måde at gøre tingene på. Derfor bør såvel læringsformer og undervisningsformer afspejle mange måder at tænke og agere på og være åbne for, at forskelligheden og kompleksiteten er en styrke i et lægeligt samarbejde og ikke en svaghed.

Ved tilrettelæggelsen af studierne og læringsformerne er det også essentielt, at de læringsformer den studerende er i kontakt med gennem sin universitetsuddannelse, og de læringsformer lægen senere kommer i kontakt med gennem sin praktiske karriere understøtter og supplerer hinanden. Overgangen fra studerende til læge er i forvejen voldsom, fordi den studerende skal finde sin identitet som læge og skal påtage sig et helt nyt ansvar osv. jf. kap. 10. Det vil derfor være en fordel for den unge læge, hvis vedkommende i denne periode ikke også skal bruge kræfter på at tilegne sig nye læringsmetoder.

Lægeforeningen mener, at der udmærket kan være forskel på, hvordan de tre fakulteter tilrettelægger undervisningen, så studierne også indbyrdes kan profilere sig i forhold til de studerende, således at de hver især særligt prioriterer en eller flere læringsstrategier. Det er imidlertid vigtigt, at universiteterne ikke udelukkende bekender sig til en enkelt læringsstrategi, da disse også skal kunne anvendes af de studerende, når de som færdige læger ansættes i klinikken og her bliver udsat for en mængde forskellige opgaver, der nødvendigvis vil kræve forskellige læringsmetoder.

For at opnå en bedre sammenhæng mellem den prægraduate del af uddannelsen og den postgraduate del – ikke mindst videreuddannelsen, kan det være en fordel at implementere nogle af de læringsværktøjer og læringsmetoder, der anvendes i videreuddannelsen.
Nogle af disse værktøjer og metoder er allerede taget i brug i større eller mindre omfang. Der tænkes her blandt andet på de logbøger, de studerende benytter i deres kliniske ophold, men disse er ikke koordineret, så de i form minder om videreuddannelsens porteføljer. De indeholder blandt andet de ikke lærings- og evalueringsstrategier, som det er tilfældet i videreuddannelsens porteføljer.

Lægeforeningen anbefaler, at der på medicinstudierne i højere grad benyttes nogle af de læringsværktøjer og læringsmetoder, som benyttes i videreuddannelsen .

 

9. Kvalitetessikring og kvalitetsudvikling
Kvalitetssikring er en integreret del af uddannelse og læring og bliver i vidt omfang brugt af de studerende til at guide sig rundt i de krav, der stilles til dem. Kvalitetssikring skal og bør bruges aktivt og de studerende bør derfor vurderes og bedømmes løbende på de mange krav, der stilles til dem.
For at have effekt, skal en evaluering reflektere det uddannelsesforløb, der skal evalueres. Det betyder, at et kursus, der er tilrettelagt til at udvikle problemløsende evner, også bør evalueres, så det bliver muligt for de studerende at vise deres evner på feltet og ikke udelukkende fremkalde gammel viden under evalueringen. Samtidig er det vigtigt, at evalueringen er valid, præcis og retfærdig .

På de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter i Danmark bliver hovedparten af bedømmelserne foretaget i form af eksaminationer. Studierne er med andre ord ikke tilrettelagt, så der undervejs i kursusforløbene foretages løbende bedømmelser af de studerende. Mange eksaminationer foretages ved mundtlige eller skriftlige afhøringer af de studerende, men der er også indført andre eksaminationsformer på studierne. Det er imidlertid vanskeligt for studierne at ændre de traditionelle eksamensformer helt på grund af det meget høje antal studerende, der skal eksamineres samtidig, og fordi det er voldsomt ressourcekrævende at indføre evaluerings-/eksamensformer, f.eks. med indvirken fra patienter eller fantompatienter, fordi dette kræver én patient og ét eksamensforløb pr. studerende.

Lægeforeningen så gerne, at universiteterne i højere grad udvikler og afprøver nye eksaminationer/bedømmelser, som dermed kunne blive et værktøj for den studerende, for at kunne få viden om sit niveau samt sine stærke og svage sider i det pågældende fag. Lægeforeningen mener, at alle prøver og eksamener skal være relevante og stimulerende for de studerende, der deltager i dem. Prøver og eksamener skal reflektere det pågældende uddannelsesforløb, og det bør være et krav, at der altid er et formativt element i enhver bedømmelse. Endelig skal Lægeforeningen opfordre til, at der fra Videnskabsministeriets side afsættes ressourcer til udvikling og afprøvning af nye eksamensformer, der er mere tidssvarende, og som i højere grad vil teste de studerende i hele lægens rolle og ikke udelukkende fokusere på sygdomsbilleder eller udenadslære.

Kvalitetssikring af kliniske færdigheder og kliniktid
Kliniktiden bliver, som det foregår i dag, ikke systematisk kvalitetssikret – ligesom den studerende ikke bliver konsekvens-bedømt i sit ophold i klinikken. Hvis klinikopholdene skal udvikles på afdelingerne, er det essentielt, at den uddannelse, afdelingerne leverer, vurderes af de studerende, ligesom de studerendes indsats, kliniske færdigheder og evnen til at kombinere de på uddannelsesstedet opnåede teoretiske færdigheder med de praktiske problemer, de står overfor i klinikken, bør vurderes.

Lægeforeningen finder det således vigtigt, at såvel den studerende som afdelingerne får både positiv og negativ feed-back fra klinikopholdet. Der bør derfor udarbejdes en form for evalueringssystem, svarende til det vejlednings- og evalueringssystem, der gøres brug af i videreuddannelsen, som systematisk kan indsamle og videreformidle data om såvel studerende som afdeling. Herudover foreslår Lægeforeningen, at inspektorordningen udvides til også at vurdere kvaliteten af studenterundervisningen på de besøgte afdelinger, eller at der oprettes en landsdækkende prægraduat inspektorordning, der kan varetage denne funktion.

Kvalitetsikring og -udvikling af universiteterne
Det er helt essentielt, at også udbyderne af den prægraduate lægelige uddannelse kvalitetssikres og kvalitetsudvikles.
Dette gøres løbende gennem kursus- og undervisningsevalueringer, der kan udvikle det enkelte undervisningsforløb eller den enkelte underviser.

Den mere tværgående kvalitetssikring og kvalitetsudvikling på uddannelsesstederne er imidlertid også vigtig. For at stimulere til forandring og kvalitetsforbedringer på uddannelsesinstitutionerne har WFME udarbejdet en række standarder, der fokuserer på blandt andet kvaliteten i uddannelsesprocessen, anvendelsen af anerkendte principper for læring samt institutionelle betingelser for uddannelsesmæssig praksis.
Standarderne er for hvert område delt op i to sæt standarder. Et sæt basale standarder, der skal være opfyldt samt et sæt standarder for kvalitetsudvikling, der er baseret på international konsensus om best practice på området .

Lægeforeningen opfordrer uddannelsesstederne til at afprøve disse standarder på deres uddannelse og anvende dem som inspiration til fortsat at udvikle kvaliteten af uddannelsen.

Censorkorpset sørger for, at de tre uddannelsessteder udklækker kandidater der har et ensartet kvalitetsniveau. Dette kræver, at censorkorpset udviser den nødvendige mobilitet, så alle censorer på skift censurerer på de tre uddannelsessteder.

Lægeforeningen skal derfor opfordre de medlemmer, som er censorer, til at udvise den nødvendige mobilitet og deltage i censurering ved alle tre uddannelsessteder.

Lægeforeningen foreslår samtidig, at fakulteterne går ind i drøftelser vedrørende fordele og ulemper ved oprettelsen af en eventuel fælles national kandidateksamen.

Men der er også behov for, at uddannelsen som sådan bliver vurderet på indholdet – på tværs af de tre uddannelsessteder, således at der fastsættes standarder og normer for hvad en god dansk lægeuddannelse bør indeholde, som det f.eks. var tilfældet blandt andet ved Evalueringscenterets (nu Evalueringsinstituttet) evaluering af uddannelsen fra 1996.

Evalueringsinstituttet har på nuværende tidspunkt ingen planer om at vende tilbage til medicin indenfor de nærmeste år, men med den nye universitetslov samt loven om Danmarks Evalueringsinstitut kan universiteterne selv rekvirere evalueringer .

Lægeforeningen finder det derfor væsentligt, at der snarest følges op på evalueringen i form af en evaluering foretaget af Evalueringsinstituttet, der kan konstatere om implementeringen af diverse af evalueringens anbefalinger har minimeret problemerne og måske pege på nye styrker og nye svagheder i de måder tingene gøres på i dag. Lægeforeningen skal derfor opfordre de tre fakulteter til at iværksætte en sådan

 

10. Lægeidentitet og lægekultur
”Jeg følte at de to første måneder på afdelingen meget handlede om at finde mig til rette i en kittel.” Sådan beskriver en turnuslæge sin første tid på en afdeling i forbindelse med en evalueringssamtale efter ½ års ansættelse . Udtalelsen viser, at skiftet fra at være studerende til at være læge kan virke voldsomt på den enkelte. En anden læge udtaler: ”Jeg husker stadig med gru, hvordan jeg havde det ved, at der sad et helt venteværelse med patienter med alle mulige mærkværdige problemer, som jeg ikke følte jeg havde en jordisk chance for at gøre noget ved på 15 minutter, andet end at lytte til dem og så sende dem videre til en specialist eller bede dem om at komme igen senere – så håbede jeg, at det nok var gået over af sig selv. ”

Den nye læge skal i løbet af meget kort tid skifte identitet fra at være studerende til at være læge. Det er et voldsomt skift, fordi den studerende er ansvarsløs i forhold til patienter, kollegaer mv. og nu pludselig ikke alene skal påtage sig et ansvar i forhold til arbejdsopgaverne, kollegaer og patienter, men at hele denne vifte af interessenter også forventer, at opgaverne bliver løst – og løst tilfredsstillende.
I overført betydning skal den unge læge tage kitlen på!

Universitetsstudiet skal med andre ord ikke alene klæde de studerende fagligt på til at varetage funktionen som læge, men skal også klæde den studerende mentalt på til at agere som læge og til at indgå i et lægeligt fællesskab.
”Jeg mener, at det der med at falde ind i en kultur, det er det vigtigste. De praktiske delmål er nogle basale ting, de skal kunne så frustrationen bliver mindre, når de kommer ud som yngre læger. Men det at kunne samarbejde og omgås patienter – hele kulturen – det prioriterer jeg højest. Det er ikke så meget den kliniske ekspertdel. Det er jo ikke det klinikopholdet primært er til for” . Udtalelsen kommer fra en vejleder, der kommenterer på, at kliniktiden i universitetsuddannelsen har socialisering som sit primære formål.

I den proces har også afdelingerne, der har studerende i klinik, en stor opgave. Gitte Wichmann-Hansen konkluderer i sin afhandling om praktik i lægeuddannelsen, at de studerende, mens de er i klinik, forbliver perifere eller måske helt uden for praksisfællesskabet med de andre interessenter på sygehuset. Det kan der være mange grunde til, som det også antydes i afhandlingen, men tilbage står, at de studerende og organisationen omkring dem gennem hele klinikopholdet har en meget lav grad af legitimitet i forhold til arbejdsopgaverne og deres egen placering i organisationen.
Som afhandlingen også påpeger, virker det i en tid hvor medarbejderglæde og motivation er i højsæde i den moderne organisation/virksomhed, at der på sygehusafdelinger gøres så meget for at indgive sine fremtidige (højt uddannede) medarbejdere en følelse af mindreværd og af at være uønsket i fællesskabet.

Der har i de seneste år været sagt og skrevet meget om lægekultur og kollegialitet, og det vil i den forbindelse være nærliggende, at også de lægestuderende – fremtidens læger – bliver omfattet af og ”opfostret” til som mindste mål at behandle alle kollegaer med respekt.

Lægeforeningen finder derfor, at det må være en forpligtelse at uddanne kommende kolleger med samme respekt og tolerance som havde det været en lægekollega.