Referat af Lægeforeningen Nordjyllands medlems- og debatmøde tirsdag den 9. november 2010 kl. 17-19 på Best Western Scheelsminde
Med journalist Søren Wormslev som ordstyrer havde Lægeforeningen inviteret konsulent Lars Muusmann, sundhedsdirektør Jens Winther Jensen og formand for Lægeforeningen Mads Koch Hansen til at give deres bud på de udfordringer, der er i vente inden for det nordjyske sundhedsvæsen. Oplægget til de tre var, at Region Nordjylland med udgangspunkt i den meget omtalte Muusmann-rapport har lagt op til store ændringer af ledelses- og sygehusstrukturen. Muusmann-rapporten er en analyse af organisations- og ledelsesstrukturen i det somatiske sygehusvæsen, og sammen med Den Danske Kvalitetsmodel mv. har rapporten givet anledning til en del debat lokalt, regionalt og landsdækkende. Der var 85 deltagere tilmeldt.
Lars Muusmanns oplæg
Lars Muusmann fik ordet som den første og valgte at tage fat i nogle temaer fra rapporten.
Organisatorisk og ledelsesmæssigt
Hvad er væsentligt organisatorisk og ledelsesmæssigt i fremtiden? Jo, det skal være velorganiseret og samordnet – men det, der mødte Lars Muusmann i Region Nordjylland var et organisatorisk kludetæppe. Der skal skabes noget, der ikke skaber adskillelse, negativ selvstændighedstrang og suboptimering. Alle led skal være stærke og harmoniske og hænge sammen, og det er ikke en god løsning at skabe små suborganiseringer. De kan godt være stærke enkeltvis, men de vil svække den samlede struktur. I rapporten foreslår Muusmann, at der bliver dannet to enheder i regionen. Det er afgørende, at regionen får et stort, stærkt, fuldt bæredygtigt, internationalt universitetssygehus, for det er en forudsætning for et stort og stærkt sygehusvæsen. Der er allerede mange gode takter på Aalborg Sygehus, og det er vigtigt at fortsætte i dette spor.
Store og små sygehuse
Hvorfor skal Aalborg så ikke have ansvaret for andre matrikler? Fordi Aalborg skal koncentrere sig om at opbygge et fuldgyldigt universitetssygehus og arbejde for en velfungerende centerstruktur og en bedre udnyttelse af den kapacitet sygehuset har.
Hvorfor skal der kun være ét regionssygehus? Fordi der skal være et volumen for at funktionerne kan samordnes, sådan som politikere og borgere forventer det.
Skal der være et sygehus i Thy-Mors? Ja, men måske skal det se anderledes ud end i dag, og det skal indgå i et forpligtende funktionelt samarbejde med de andre sygehuse.
Hvis de små enheder skal have en fremtid, må de tænkes ind i andre sammenhænge. Den klassiske opdeling i små sygehuse er forbi og erkender man ikke det, taber man kampen. Sygehus Vendsyssel har gjort det godt og er et vigtigt omdrejningspunkt for et samlet sygehus. De har formået at lave en god fusion mellem Hjørring og Frederikshavn. Det fungerer og sygehuset er effektivt. Produktionen ligger over landsgennemsnittet, og rekrutteringen kører.
Sektorerne
Sektorerne (som nu nedlægges) opnåede faktisk nogle fine resultater på en række punkter – ensartede faglige normer og standarder, også på det uddannelsesmæssige felt, og samlingen af klinikkerne har givet en højere produktion, ligesom rekrutteringen også lykkedes. Opgaven nu må være at få bragt disse resultater ind i de organisatoriske sammenhænge de nu skal være en del af. Er der vilje til det, kan det godt lade sig gøre.
Det forløbsorienterede
Afdelingsstrukturen, som vi kender den i dag, vil ændre sig, og på længere sigt vil den ophøre. Der er så megen udvikling i gang, at de lægelige specialer i fremtiden ikke vil være den bedste måde at organisere sig på for patienterne. Der er nogle barrierer i den specialeorienterede struktur vi kender, nogle indbyggede ting, der ikke går i spænd med det gode patientforløb. Muusmann-rapporten siger ikke, at afdelingslederne skal væk, men den foreslår, at der igangsættes et fagligt baseret udviklingsarbejde, som tager afsæt i, at akut, elektiv og højt specialiseret behanding foregår så adskilt som overhovedet muligt. Vi er på vej ind i en udvikling, hvor en eller anden form for forløbsbaseret princip vil være det mest hensigtsmæssige i patientbehandlingen - og også i ledelsen.
Målet med de kommende ændringer er at lave nogle strukturer og organisationer, hvor lægerne kan komme til at lave det, de helst vil og er uddannet til. Der er ikke nogen færdige opskrifter på, hvordan det skal skæres, og rapporten skal ses som et oplæg.
Jens Winther Jensens oplæg
Jens Winther Jensen fik ordet som den næste og startede med at sige, at dette er en vigtig debat at få i gang. Han kommer ikke med en løsning, men med en bøn om at engagere sig i debatten og få løst de problemer vi står overfor. Jens Winther Jensen deler mange af de iagttagelser, som er gjort i rapporten.
Demografi og produktion
Den demografiske udvikling spår, at i 2020 har vi en 28 % stigning af personer over 75 år. Samtidig bliver behandlingerne bedre, men dyrere, og derfor vil sundhedsudgifterne stige - og der kommer ikke flere penge. Jens fremlagde en tabel over, hvordan forudsætningerne for supersygehuset, som skal stå færdigt om 10 år, er beregnet. Vi er blevet bedt om en produktivitetsstigning på 2 % gennem de sidste mange år, og fremdaterer man den beregning til om 10 år, bliver det til en produktivitetsstigning på 25 %. Det er en kæmpe opgave.
Udvikling i behandlinger
Regionen skal kunne tilbyde en behandling, der er ens, uanset hvor patienten bor. Der vil i højere grad ske behandling i patienternes eget hjem, og hjemmet (de pårørende) skal ind på hospitalerne. Der skal være mulighed for og plads til det hele. Man kan sammenligne udviklingen med den udvikling, der er sket inden for bilindustrien, hvor man er gået fra det helt lille værksted til de nutidige, meget højteknologiske værksteder. Der er eksempelvis ikke en ledelse for forlygter, en ledelse for airbags osv., men der er en ledelse for at lave en bil. Engang kunne en afdeling overskue en patients forløb. Nu gives der en meget specialiseret behandling, som kræver stort samarbejde afdelingerne imellem. Kan kompleksiteten håndteres? Der bliver flere patienter og flere sygdomme, som skal håndteres. Vi vil som læger specialisere os, standardisere, fokusere på sygdomme, men patienterne efterspørger sammenhæng og medindflydelse. (Kommentar fra salen: ”det kan vi klare i almen praksis”). Så hvad nu med dit sygehus? Der eksisterer en udfordring på økonomien, kvaliteten, større sammenhæng i behandlingen, kliniske retningslinjer, som skal laves i et samarbejde mellem specialerne, en anden ledelse. Der er ikke tale om at nedlægge de kliniske specialer, men det betyder ikke at den kliniske ledelsesstruktur bevares.
Ny sygehusplan
De tre sektorer nedlægges, og der holdes fast i de fire matrikler, men der skal laves en ny sygehusplan, og så kommer diskussionen om matriklerne op igen. Der ligger flere rationaler bag centerdannelse, og det giver mest mening på Aalborg Sygehus, fordi det er så stort. Hvis centerstrukturen så afspejler sig på de øvrige sygehuse i regionen bliver det smukt. Revisionen af sygehus- og psykiatriplanen bliver igangsat nu og skal afsluttes inden ultimo 2011. Det er en proces, og I skal være med i den.
Mads Koch Hansens oplæg
Mads Koch Hansen tog ordet som den sidste under overskriften ’Det skal give faglig mening’. Der er kommet en landsdækkende sygehusplan og en specialeplan. De to sammen med akutplanlægningen er et godt udgangspunkt for at tage denne diskussion. Hver region har nok fundet sine vises sten, og man det er heller ikke nødvendigt at gøre det ensartet, når vi taler om patientforløb og centerdannelse. Den fælles akutmodtagelse er et af de første skridt på vejen, og man kan godt se en faglig mening i det.
Høringssvaret
Lægeforeningen har givet et høringssvar til rapporten, hvor man har noteret sig at pakkeforløb skal indgå i den fremtidige organisering, og at regionen ukritisk vil annullere afdelingsledelser og nedlægge specialer. Mads Koch Hansen kunne dog høre, at det var noget andet, der blev sagt denne aften.
Tænk frem
Man skal ikke tænke tilbage, men frem, og vi har mange flere muligheder for at behandle patienter i dag. Vi skal passe på ikke at fjerne de elementer der skaber udvikling, uddannelse og forskning, og det er vigtigt at notere sig, at specialerne er meget bærende for den faglige udvikling.
Ledelse og beslutningskompetence
Hvordan kan man så fremskaffe de lægelige ledere, der skal levere varen for os? Andre steder er der lavet centerdannelser, og det har langt fra givet det faglige udbytte, der var meningen. Måske har man fejlet ved ikke at tildele centerledelsen tilstrækkelig beslutningskompetence; måske er der for mange led at passere før man når frem til toppen og kompetencen. Det er vigtigt at lytte til de hidtidige erfaringer.
Hvad efterspørger man ved lægefaglig ledelse? Nogle har evnen til at lede, og de har en pligt til at bidrage med deres ledelseskompetencer. Som eksempel nævnes Den Danske Kvalitetsmodel, som skal være en del af den faglige udvikling, men for at det skal give mening, skal ledelsen først forstå den og gå forrest.
Debat
Fra salen: Lars Muusmanns model passer mest til Københavnsområdet. De store afstande her i regionen synes at være negligeret, idet logistikken ikke rummer mulighed for at håndtere store afstande. God ledelse rummer muligheden for at have chance for at udøve. Det er at vende tilbage til centralsygehusene med en specialisering længere nede, hvor de praktiserende læger kan holde patienterne i hånden og tilkalde specialister hen ad vejen.
Fra salen: Hvad kan lægges ud i speciallægepraksis, og hvordan integrerer man dem i sygehusplanen?
Jens Winther Jensen: Nordjylland har ikke så mange speciallægepraksis som resten af landet, så vi skal finde ud af, hvordan vi reelt aflaster sygehusvæsenet, og jeg vil gerne diskutere det.
Der var engang en der sagde: ”At være leder for læger er som at være hyrde for katte”. Man skal lade sig lede og tage ledelse af fagligheden på sig. Opgaven er så at skabe rammerne for det.
Der skabes stor sammenhæng for patienterne i almen praksis. Praksis slipper patienterne, når de kommer ind på sygehuset. Spørgsmålet er så, hvordan vi får patienten ordentligt rundt i sygehuset, og hvem der tager sig af patienten. Der skal være en eller anden form for forløb på sygehuset, og vi skal tage os godt af patienterne, inden de kommer tilbage til praksis.
Mads Koch Hansen: Det skal fastlægges, hvordan den type behandling, som ikke er sygehusbaseret, kommer til at ligge i speciallægepraksis. Der er gevinster at hente.
Der skal skabes ledelsesrum og ikke laves detailplanlægning, så sund fornuft kan råde, og dermed kan udfordringerne løses. Og lederne skal lade sig inspirere.
Lars Muusmann: Geografi spiller en mindre og mindre rolle i, hvordan vi kan indrette sygehusvæsenet. Man behøver ikke have alting lige ved hånden. I dag er der andre muligheder såsom telemedicin og behandling i hjemmene. De små sygehuse har ikke nogen gang på jord i fremtiden, selv om der er mange kvaliteter i dem. Det er halsløs gerning at kæmpe for det. Centerdannelserne har hidtil ikke fået de rigtige vilkår, og man kan ikke bruge det til noget, at en struktur ikke duer ét sted. Det er ikke givet, at den heller ikke duer et andet sted. Det bedste eksempel er Rigshospitalet. Professorerne gik totalt amok, da den nye struktur blev indført, men den struktur vil man i hvert fald ikke af med igen, og den fungerer suverænt godt, også i det kliniske. Speciallægepraksis og kommuner burde have været med i Muusmann-analysen. En af de store opgaver for afdelingsledelserne bliver, hvordan man optimerer samarbejdet med kommunerne.
Fra salen: De praktiserende læger har brug for et sygehus, der fungerer, og intet andet. Det ER et stort kludetæppe. Samarbejdet med sygehuse og kommuner er elendigt. Det er vigtigt at få kommunerne med i debatten, og det skal ikke bare være overfladiske aftaler. Behandlingen og det der foregår på sygehusene er professionel, men vi oplever stadig, at patienterne bliver skovlet ud i hovedet på de praktiserende læger, som forventer, at tingene er i orden efter et sygehusophold.
Mads Koch Hansen: Deler den store bekymring om den kommunale opgave. Der ligger ingen faglige planer til rehabiliteringen i kommunerne, men de har fået opgaven. Det er vigtigt at hospitalerne får mulighed for at være faglig backup for kommunerne.
Jens Winther Jensen: Det er en kæmpe opgave. Det skal hænge sammen og give mening for patienten. Sundhedsaftalerne er lige afsluttet, men der er lang vej igen.
Fra salen: Vi er glade for at Lars Muusmann synes, at specialerne skal bestå, fordi de sørger for uddannelsen af de nye læger og speciallæger. Hvem skal stå for økonomi og drift, og hvornår skal det være afklaret?
Jens Winther Jensen: Organiseringen og ledelsen skal være på plads, når vi flytter ind i det nye sygehus i Aalborg Øst.
Fra salen: Patientforløbsorienteret ledelse – hvad er det? Der er flere elementer i de modeller: Den kliniske, den logistiske, arbejdsplanlægning. Den logistik, der ligger i kræftpakkeforløbene, har vundet overhånd i diskussionen, men de andre elementer er lige så vigtige. Man kan godt køre flere typer ledelse samtidigt.
Fra salen: Har I gjort overvejelser om, hvor mange patienter, der skal være i et forløb, for at det giver mening at lave det? Og hvor mange forløb kan der være på Aalborg Sygehus? Og hvad med de patienter der ikke kan være i et forløb?
Lars Muusmann: Jeg har sagt noget om den organisatoriske og ledelsesmæssige organisation. Jeg har ingen forudsætninger for at foreslå, at specialerne skal nedlægges, og det vil være forrykt at gøre. Specialerne skal bestå, og det kan de godt, bare i nogle andre strukturer end de organisatoriske strukturer, vi ser i dag. De senere år er æbler og pærer blevet blandet for meget. Ikke mindst for læger kan det give større arbejdsglæde, hvis man ikke skal inddrages i alt muligt. Der er mange diagnoser og sygdomme, der ikke kan standardiseres i forløb, men hvis man skaber de rigtige sammenhænge, kan man godt have forløb. Der er ikke lavet beregninger på det, men det er klart, at giver det ikke mening for patienter og det sundhedsfaglige personale, så skal det ikke gøres. Man kan ikke sætte tal på, hvor mange patienter der kan være i et forløb - 1000 behøver der ikke være, 10 er for lidt.
Jens Winther Jensen: Ja, der er patienter, der ikke passer ind i forløbene, men der er også patienter, der ikke passer ind i specialerne i dag. I en fælles akutmodtagelse skal der også være en ledelse, og patienterne skal passes ind i det forløb. En ting er en patientforløbsledelse, en anden ting er produktionskrav, og det kan jeg ikke være ligeglad med. Man er forpligtet til at få mest muligt ud af pengene. Operationsgange og ambulatorier skal fungere tip-top. Man kunne godt forestille sig en fælles ledelse for sådanne enheder, og blev specialerne tilknyttet dem.
Fra salen: Der må komme en evaluering, men hvordan skal det måles? Er glad for at afdelingsledelserne ikke skal nedlægges. Lægerne skal på banen i den faglige udvikling – hvordan sikres det?
Jens Winther Jensen: Vil gerne udfordre den tankegang, at specialerne falder, hvis der ikke er nogen afdelingsledelser! På Rigshospitalet har man fx ikke en anæstesiafdeling under en ledelse i dag. Den kliniske professor kunne have det faglige ansvar. Tanken bag FAR-områderne var, at der skete en faglig udvikling, både inden for specialerne men også specialerne imellem. Der ligger mange elementer i at sikre fagligheden, og det skal vi holde fast i.
Fra salen: De private sygehuses rolle? Diagnosecentre – hvad bliver det til?
Jens Winther Jensen: Hvis vi ikke kan levere en billigere behandling, står der masser af privathospitaler parat til at tage behandlingerne, og så står vi tilbage med resten. Diagnostiske centre har vi fra nytår.
Fra salen: Er Jens Winther Jensen ikke bekymret for de patienter, der ikke passer ind i pakkeforløb? Der savnes dokumentation for tankerne bag.
Jens Winther Jensen: Vi bevæger os i fællesskab ud på en rejse, og vi skal i fællesskab tage nogle beslutninger. Hvis der ikke er dokumentation, hvad er SÅ svaret på de fremtidige udfordringer?
Mads Koch Hansen: Den udvikling, der er sat i gang, er jo en proces, og lægerne har en enorm viden om, hvad der kan gavne. Vi skal handle, ellers får vi politisk indblanding.
Fra salen: Specialerne skal ikke undermineres og det kræver en god lægefaglig ledelse i det daglige.
Fra salen: De små sygehuse uden en firestrenget opbygning er det værd at kæmpe for?
Fra salen: Specialerne skal ikke nedlægges, og det er godt. Har en overgang prøvet at være under en afdelingsledelse, som hørte til et andet speciale. Det betyder, at man ikke bliver hørt. Ingen ledelse er dræbende for et speciale.
Jens Winther Jensen: Kan godt se problemet.
Lars Muusmann: Vil opfordre til at der ikke på nuværende tidspunkt laves en stor forkromet analyse af centerstrukturen, men at man hellere arbejder selektivt ad hoc og får den rettet til. Der er åbenbart forskel på de forskellige centre, og på hvor langt man er nået.
Det er uforståeligt, at man ikke skal reflektere patientforløb noget mere. Der er ikke to organisationer, der er ens og har de samme vilkår. Derfor er det meningsløst at snakke evidens i denne sammenhæng.
Fra salen: Der findes en række organisatoriske teorier, og i rapporten er det som at læse om en privat industri. Vi arbejder i et felt, som ikke nødvendigvis er kvantitet. Hvordan skal det indarbejdes i en ny struktur? Hvordan går man fra at være speciallæge til ekspert? Hvis ikke vi mødes til daglig, har vi ikke det faglige udbytte.
Fra salen: Man kan godt have en anden afdelingsledelse end specialet, men hvad med uddannelsen?
Fra salen: Det er lykkedes sygeplejersker og sekretærer at få lægerne til at lave en del af deres arbejde. Hvad med at fjerne de arbejdsopgaver igen og dermed give lægerne arbejdsglæden tilbage?
Fra salen: Jeg er bekymret for de patienter, der ikke passer ind i de pakkeforløb, og jeg tror det handler om mange patienter.
Jens Winther Jensen: Sammenligningen med bilproducenten var mest for at illustrere den udvikling, der er sket i bilindustrien. Hvordan får man speciallægeuddannelsen opbygget fra at være speciallæge til at være ekspert? Er det nødvendigt at have en afdelingsledelsesstruktur, som er bygget op omkring de nuværende specialer? Det er vel forløbet vi skal optimere på og ikke specialet. Udgangspunktet er ikke at tabe det faglige miljø.
Mads Koch Hansen: En afdeling – det er der hvor man mødes, henter sin post, drikker sin kaffe. Der skal være et sted man hører til, en base. Det skaber en afdeling. Det er ikke det samme som at man har en bestemt afdeling. Når man som læge går ud i det private, kommer man tilbage til essensen af arbejdet og arbejdsglæden. Er enig i at fjerne administrativt og logistisk arbejde fra lægerne. Lægerne skal frigøres til at gøre lægearbejde.
Lars Muusmann: Er enig i, at der er en række ting i rapporten, man godt kunne have ønsket sig, og som ville have gjort den bedre. Men en række af de ting, der nævnes, er Muusmann ikke blevet bedt om at lave.
Fra salen: I relation til arbejdsglæde så er mange af de systemer, der bruges i sygehusvæsenet, ikke tænkt til at lette arbejdet, de er tænkt til et andet formål. Lav dem så de bliver en lettelse!
Fra salen: Man burde ikke adskille somatik og psykiatri.
Fra salen: Jeg er i Ortopædkirurgien, som nu bliver nedlagt. Vi har haft en god funktion med at holde styr på speciallægeuddannelsen, og det skal nok lykkes os i en ny struktur også.
Med den slutreplik takkede Nils Lauge Johannesen for gode indlæg og gode spørgsmål fra salen.
Find os på
