Debatoplæg om fremtidens overlægefunktion 3-4.11.2008
Formålet med dette papir er at fremlægge Overlægeforeningens bud på overlægernes fremtidige funktion i et sundhedsvæsen, som over de seneste år er undergået betydelige ændringer, som følge af den samfundsmæssige udvikling, teknologiske og videnskabelige fremskridt, de politiske ønsker og krav samt ikke mindst befolkningens og patienternes forventninger til sundhedsvæsenet. Fx at have en fast kontakt læge, der følger patienten gennem hele behandlingsforløbet. En række mere specifikke forhold vedrørende overlægegruppens sammensætning, herunder ikke mindst antallet af overlæger er endvidere af væsentlig betydning.
Udgangspunktet er, at alle overlæger er højtuddannede specialister, som mestrer deres fag, men spørgsmålet er om alle overlæger i fremtiden skal varetage de administrative lederfunktioner, dvs. personaleledelse, budgetstyring, ressourceplanlægning og kontakt med det politisk administrative system og i givet fald, hvilke opgaver og på hvilken måde?
Skal der ske en differentiering af overlægefunktionerne, hvor nogle alene helliger sig specialistfunktionen som læge, dvs. de lægefaglige opgaver i forhold til diagnostik, behandling, forskning og udvikling, samtidig med at andre overlæger varetager de administrative ledelsesfunktioner, både i forhold til afdelingers og enheders drift og udvikling og desuden den øverste lægefaglige ledelse? Eller findes der andre måder, hvor flertallet af overlæger kan fastholde visse om end forskellige ledelsesopgaver? Eller skal hovedparten af lægerne slippe alle andre ledelsesopgaver end den kliniske ledelse og samtidig gå på tværs mellem offentlig og privat ansættelse?
Besvarelsen af spørgsmålene har betydning for udviklingen i overenskomster og aftaler for overlæger. Og ikke mindst for hvilken vej Overlægeforeningen skal vælge at arbejde for i forhold til kommende overenskomstfornyelser.
Overlægefunktionen historisk set
Overlægestillingen har historisk set været den øverste lederstilling på en sygehusafdeling. I 70`erne og 80`erne var der i en hver provinsby et sygehus og i de større byer et centralsygehus med flere specialafdelinger. De mindre sygehuse var firdelte, dvs. man havde afdelinger for medicin, kirurgi, anæstesi og røntgen. Samtidig havde alle centralsygehuse i hvert fald principielt alle specialer om end i mindre målestok mange steder.
Afdelingernes lægebemanding var ofte 2 - 3 overlæger og med en stab af reservelæger og 1. reservelæger. Overlægerne havde som udgangspunkt ikke vagtopgaver. De blev varetaget af reservelæger og 1. reservelæger. Overlægerne var ansat som tjenestemænd og blev betragtet som ledere.
I slutningen af 80`erne blev den såkaldte faststillingsreform gennemført, først med etab-leringen af aftalen om vagtbærende overlæger i 1987 og 2 år senere etableringen af stillingskategorien afdelingslæge efter diktat fra sundhedsministeren. Reformen betød, at mange færdiguddannede speciallæger, som hidtil var ansat i tidsbegrænsede 1. reservelægestillinger nu kunne opnå fastansættelse enten som vagtbærende overlæge eller afdelingslæge. For overlægestillingerne var der dog krav om en §14-vurdering
Lige fra start var der mange diskussioner om afgrænsningen af de 2 stillingskategorier, som har hver deres forskellige aftalegrundlag indgået med hhv. FAS og YL. Den vagtbærende overlæge fulgte i stor udstrækning de øvrige overlægers vilkår, herunder ingen højeste tjenestetid (fri arbejdstilrettelæggelse) med den tilføjelse, at de vagtbærende overlæger var forpligtet til at varetage vagtarbejde i form af tilkaldevagter fra bolig. Afdelingslægen fulgte i stor udstrækning de øvrige yngre lægers arbejdstidsregler og vagtformer, herunder regler om planlagt tjeneste, overarbejdstidsbetaling og deltagelse i alle former for vagtarbejde.
Der blev ikke aftalt nogen nærmere afgrænsning af brugen af de 2 stillingskategorier. Amterne forsøgte at blive enige om en fordeling, som skulle basere sig på, at universitetssygehusene primært skulle anvende afdelingslæger, mens de vagtbærende overlæger skulle anvendes på centralsygehuse og firdelte sygehuse.
I praksis viste det sig, at denne fordeling ikke blev gennemført. Bl.a. ansatte Århus Amt mange vagtbærende overlæger også på universitetssygehusene.
Med virkning fra 1996 aftalte FAS/Overlægeforeningen og Amtsrådsforeningen at over-læger i hovedreglen ansættes på overenskomstvilkår, og at disse overlæger også kunne forpligtes til at varetage tilstedeværelsesvagter, dvs. vagter, hvor overlægen opholder sig på sygehuset under hele vagten. Samtidig etableredes lægechefaftalen, hvor ledende overlæger og specialeansvarlige overlæger, fortsat ansættes på tjeneste-mandsvilkår (med mindre de ansættes på åremål, hvor der både er mulighed for ansættelse på tjenestemands- eller overenskomstvilkår).
Den oprindelige udpegning af ledende overlæger, hvor en overlæge tidsbegrænset på kollegial foranledning påtog sig at løse overordnede ledelsesfunktioner, blev herefter faset ud i årene derefter, således at ledende overlæger i dag ansættes efter ansøgning.
De nye rammer/vilkår for overlæger.
Overlægefunktionen har gennemgået en betydelig udvikling ikke mindst i løbet af de sidste 10-15 år.
Årsagerne til funktionsændringerne er mange:
Strukturændringer i sygehusvæsenet med etablering af større enheder er en helt cen-tral ny rammebetingelse. Sygehusene bliver store og afdelingerne bliver også ofte meget store og/eller specialiserede enheder. Dette betyder bl.a., at det klassiske afdelingsbegreb er under pres.
Der skabes på den ene side nye større monospecialiserede afdelinger på centraliserede hospitaler i de enkelte regioner, der indebærer koncentration af produktionen, Det kan give effektivitetsgevinster og andre stordriftsfordele, ligesom der kommer en større kritisk masse til gavn for forskning og test. De nye store afdelinger placeres samtidig nogen gange på flere geografier i de enkelte regioner.
På den anden side skabes mulighed for nye meget specialiserede afdelinger gennem nye arbejdsdelinger regionalt mellem hospitalerne. Det muliggøres også at sammenbringe forskellige specialer, så der ikke kun er tale om monofaglige afdelinger. Et nyere skud på denne tendens er de nye Akutafdelinger, der er under etablering.
Et hospital har ikke længere altid det brede spekter af specialer, men skal finde ind i en arbejdsdeling regionalt mellem forskellige hospitaler, hvor der skal kunne trækkes på kompetencer og ydelser fra andre specialer i afdelinger, der måske findes på et helt andet hospital.
Udvikling og drift af afdelinger bliver på den baggrund mere sammensat og differentieret, hvilket gør ledelsesopgaven kompleks.
Inden for de enkelte specialer sker der en udvikling i retning af organisering baseret på ekspert- og fagområder. Dette giver et behov for at vurdere de ledelsesmæssige og organisatoriske konsekvenser af denne udvikling.
Færre og større enheder medfører en udvikling mod, at den administrative ledelsesfunktion på afdelingsniveau tenderer mod at blive en fuldtidsfunktion. Udover at det kræver et bredt sæt af kompetencer, kan der samtidig ses en stigende grad af afkobling mellem den kliniske funktion og ledelsesfunktionen. Selvom ansættelse af administrativt personale på afdelingsniveau kan bidrage til at aflaste den ledende overlæge, så stilles der samtidig nye krav til personlige og politisk-administrative kompetencer for at præstere synlig og strategisk ledelse.
Der opstår således et politisk dilemma, hvis forudsætningen for at varetage den overordnede ledelsesfunktion på afdelingsniveau fremover er fuldtidsindsats, da det så kan blive meget vanskeligt at fastholde en fortsat klinisk praksis for en ledende overlæge. Udtrykt på anden vis, så kan alternativet til at gribe hele ledelsesfunktionen (for også at kunne hellige sig den kliniske funktion) være, at andre faggrupper griber det overordnede ledelsesansvar også på afdelingsniveau. Det vil alene efterlade det kliniske ledelsesansvar til overlægegruppen.
Inden for de sidste 10-15 år er der sket mere end en fordobling af antallet af overlæger (i dag: 4523 erhvervsaktive overlæger mod ca. 1500 i 1995) uden et veldefineret mål for væksten. Overlæger varetager i stigende omfang vagtopgaver, såvel i form af tilkaldevagter og som tilstedeværelsesvagter. Et ikke ubetydeligt antal af de nuværende overlægestillinger er således stillinger der rent indholdsmæssigt før har været besat med afdelingslæger og/eller 1. reservelæger, og hvor det er rekrutteringsmæssige hensyn, der har afgjort, at de er besat med overlægestillinger.
Der er samtidig sket en større differentiering i den enkelte overlæges rolle og ledelsesansvar på afdelingerne. Klinikkerne ledes typisk af en ansat ledende overlæge med det overordnede ledelsesansvar suppleret af overlæger med specialeansvar. Herudover er der overlæger med vagtforpligtelse, der også kan tage mere eller mindre formaliseret del i ledelsesopgaven. Det er imidlertid ofte er vanskeligt for den enkelte overlæge at gennemskue, hvilket ledelsesansvar overlægen skal løfte.
Der sker i øvrigt en tiltagende bureaukratisering af den kliniske hverdag udløst af et øget krav om registreringer og dokumentation. Trods manglen på speciallæger opleves alligevel en opgaveglidning med overlægernes involvering i en række nye administrative opgaver og registreringsopgaver
Der er inden for de senere år kommet en vækst i en privat sektor, som ikke længere er af ubetydelig størrelse. Dette er muliggjort bl.a. gennem ventetidsgarantiordninger, som giver patienterne ret til behandling i den private sektor, hvis de offentlige sygehuse ikke kan overholde garantien. Endvidere har de arbejdsgiverfinansierede sundhedsforsikringer hos såvel de offentlige som de private arbejdsgivere også medvirket til væksten. Den private sektors vækst sætter øget fokus på overlægers mulighed og ret til bibeskæftigelse.
De økonomiske styringsredskaber med afregning efter takster baseret på DRG medfører et betydeligt fokus på sygehusenes produktivitetsudvikling. Denne produktionsfiksering har en tendens til at nedprioritere andre vigtige opgaver som forskning og udvikling.
Alt i alt medfører udviklingen, at der er et stigende antal ledelsesfunktioner, en stigende kompleksitet i ledelsesopgaven for overlæger og tendens til, at overlægefunktionen har et forskelligt niveau af ansvar og kompetence – også overfor andre overlæger. Overlæger skal samtidig mestre et hospitalsverden, der er fundamentalt anderledes end den overlægefiguren oprindeligt er skabt til.
Overlægefiguren er i gang med at skifte karakter. Overlægen er ikke længere – qua overlægeansættelsen alene - den fødte øverste ledelsesfigur i afdelingerne, ligesom overlægeansættelse indebærer vidt forskellige kliniske funktioner og vil have et forskelligt ledelsesindhold.
Den nuværende udvikling vil formentlig accelereres yderligere og kan differentiere over-lægefiguren endnu mere – måske endda forskelligt fra regionen til region eller hospital til hospital. Det kan indebære, at der fremover ikke vil være knyttet et ledelsesansvar til de fleste overlægestillinger. Bortset fra det ledelsesansvar, som autorisationslovgivningen giver overlæger, må det konkluderes, at de ledelsesmæssige forhold for overlæger i stigende omfang er uklare
Det er imidlertid også en mulighed at gå andre veje, forudsat at der er et ønske herom og vilje hertil både fra overlæge- og arbejdsgiverside.
Ledelsesopgaverne i den nye afdelingsstruktur
Tendenserne i retning af nye ledelsesstrukturer, der vokser op decentralt efter lokale behov, ses aktuelt i kølvandet på de mange hospitals- og afdelingsfusioner. Udover de klinisk ansvarlige ledende overlæger og de specialeansvarlige overlæger, formerer hospitalerne hver især nye overlægefigurer, der ikke er centralt klassificerede i overenskomster eller aftaler og til med i en række tilfælde har et uklart ledelsesindhold. Der tales fx om funktionsansvarlige overlæger, overlæger med særligt ansvar, overlæger med afsnitsledelse eller overlæger af 1. og 2. grad, med indbyrdes over-/underordnelsesreferenceforhold.
Tendensen er, at der opstår et lokalt patchwork af overlægefigurer med forskelligt ledel-sesindhold, der samtidig medfører et ledelseshierarki med endnu flere niveauer. Flere oplever endvidere, at de har et begrænset ledelsesindhold i deres funktion. Selvom det sikkert udfylder lokale behov, skaber det også forvirring og uigennemsigtighed for almindelige overlæger, da relationerne mellem overlæger og den enkeltes ledelsesansvar nemt kan være uklart, ligesom beslutningsvejen bliver længere og tungere.
Set under et er ledelsesopgaverne for overlæger, specialeansvarlige overlæger og ledende overlæger ganske differentieret. Der kan peges på en række forskellige opgaver/funktioner af både personalemæssig, klinisk faglig, organisatorisk og tværgående karakter, jf. Overlægeforeningens tidligere ”Politikpapirer om overlægerollen” og ”Politikpapir om Lægelig ledelse”.
Ud af disse 2 politikpapirer kan uddrages følgende om hvordan de i dag kendte stillingstyper er søgt beskrevet:
En overlæge har en lægefaglig og ledelsesmæssig forpligtelse til at varetage opgaver indenfor:
• Diagnostik og behandling af den enkelte patient
• Uddannelse
• Forskning og faglig udvikling
• Kvalitetsudvikling
• Planlægning og visitation indenfor et driftsområde
• Samarbejde på tværs i afdelingen
• Vagtafdækning
En overlæge kan desuden have et særligt funktionsansvar for en tværgående ledelsesopgave i en afdeling. Det kan f.eks. være:
• Uddannelse af yngre læger
• Forskningskoordination
• Diagnoseregistrering (DRG-ansvarlig)
• Afdelingens standardsortiment af medicin
• Kvalitetsudvikling
• Visitation
• IT-udvikling (hjemmeside mm)
• Effektivisering af arbejdsgange m.m.
Dertil udøver overlægen faglig teamledelse overfor yngre læger, sygeplejersker, andet plejepersonale, sekretærer, jordemødre, psykologer, fysio- og ergoterapeuter, bioanaly-tikere og socialrådgivere, der tilsammen indgår i patientbehandlingen. Dette indebærer imidlertid ikke personaleledelse eller andre overordnede funktioner. Disse er i dag på afdelingsniveau tillagt de ledende overlæger i samarbejde med den sygeplejefaglige ledelse, der tilsammen er ansvarlig for afdelingens samlede drift og funktion.
Den ledende overlæge er normalt rekrutteret indenfor afdelingens speciale og har følgende ledelsesopgaver:
• Ressourceplanlægning og -fordeling
• Personaleledelse
• Kvalitetsledelse
• Forskning og udvikling
• Forandring og effektivisering
• Samspil med politisk-administrative ledelsesniveauer om prioriteringer, res-sourcebehov og produktionskrav.
Ledelsesopgaverne for den ledende overlæge er nærmere specificeret i bilag 1.
Erfaringsmæssigt er det vigtigt for den ledende overlæges legitimitet/gennemslagskraft i afdelingen overfor andre overlæger, at den ledende overlæge også deltager i kliniske funktioner.
Den stigende opgavemængde i forbindelse med strukturomlægningerne har imidlertid medført, at mange ledende overlæger har meget begrænset tid til at deltage i det kliniske arbejde. Dermed sker der en afkobling mellem det kliniske og det ledelsesmæssige, hvilket til dels underminerer den ledende overlæges mulighed for at lede og samtidig forfægte specialets og afdelingens interesser og behov overfor de politisk-administrative beslutningstagere.
Den ledende overlæge risikerer dermed at blive fanget i en krydspressituation mellem lægegruppens krav til legitimitet via kliniske kompetencer og kravene til at kunne udøve professionel ledelse på fuld tid.
Udover den ledende overlæge og den almindelige overlæge med vagt findes figuren den specialeansvarlige overlæge, der kan varetage den lægelige ledelse af et grund- eller grenspeciale. I visse tilfælde kan særlige lægelige funktionsområder – eksempelvis distriktsopdeling eller ekspertområder – være sidestillet med et selvstændigt specialeansvar. Specialeansvaret kan varetages af den ledende overlæge, men på afdelinger, hvor den ledende overlæges faglige område ikke dækker hele afdelingen, bruges ofte samtidig specialeansvarlige overlæger. Måske er det en overvejelse værd, om den ledende overlæge, hvis denne ikke arbejder klinisk, fortsat skal være specialeansvarlig?
Under alle omstændigheder er der en hel række ledelsesopgaver i spil af overordnet, specialefaglig og klinisk karakter, som skal løses. Hertil er der endvidere opgaver indenfor økonomi, planlægning og patientpleje, som til dels deles med andre faggrupper eller kunne varetages endnu mere af overlæger. Det er dog også en mulighed, at der vil være ønsker fra arbejdsgiverside om, at overlæger som faggruppe i stigende omfang alene fokuserer på deres kliniske funktion og overlader funktionerne til djøf’ere og andre ledere/personalegrupper.
Nye modeller for overlægefunktion
Den nuværende udvikling, hvor arbejdsdelingen bliver tegnet forskelligt fra region til region og fra hospital til hospital vil blive forstærket, hvis ikke der etableres en fælles ny stillingsstruktur for overlæge, der vil indebære en stillingsklassifikation og samtidig tegne klare linier for funktioner og indhold – herunder ledelsesindhold på forskellige niveauer - i overlægestillinger.
I den forbindelse vil det være vigtigt at få taget stilling til, om overlægefunktionen skal indebære at tage del i bredere overordnede eller tværgående ledelsesopgaver for alle overlæger. Eller om der er behov for at etablere en stillingskategori, der først og fremmest forfølger en karrierevej som specialist, mens en anden først og fremmest går efter ledelsesfunktionen. Begge stillingskategorier kan afhængigt af struktur vise sig at blive attraktive karrierevej.
Grundlæggende kan der peges på tre valgmuligheder for fremtidens udformning af overlægefunktionen, nemlig 1) consultant-modellen, 2) klassisk hierarkisk arbejdsdeling eller 3) matrix-organisation. De kan etableres med variation, men vil grundlæggende skabe vidt forskellige betingelser for den almindelige overlæge, idet der fortsat også vil være behov for ledende overlæger i alle tre varianter.
1. Consultant-modellen
Modellen, der kendes fra England, indebærer, at hovedparten af overlægerne bliver specialister, hvis ydelser og arbejdstid aftales – og løbende genforhandles - mellem den enkelte overlæge og hospitalet. Hvis overlægen ønsker at anvende en del af sin tid til beskæftigelse ved private hospitaler og lignende er dette også muligt.
Overlæger vil typisk i consultant-modellen være ansat på et offentligt hospital, hvor arbejdsydelsen aftales og honoreres blokvist I den engelske model er arbejdstiden opsplittet i blokke fx af 4 timer pr. modul. Modulerne afsættes til afgrænsede kliniske funk-tioner/opgaver, men kan også bruges til at varetage strategiske, tværgående eller ad-ministrative ledelsesopgaver på de offentlige hospitaler.
Moduliseringen indebærer, at overlæger i mange tilfælde frasiger sig ledelsesopgaven på hospitalerne, for i stedet at arbejde klinisk med fokus på patientforløb, diagnostik og behandling. Den lægefaglige specialeledelse, subspecialeansvar, uddannelsesansvar, forskning og andre tværgående funktioner kan dog fortsat leveres af overlægen indenfor de aftalte modulblokke. Der vil hertil fortsat være overlæger, som påtager sig overordnede ledelsesopgaver både på afdelingsniveau og på hospitalsniveau i den offentlige sektor.
Hvis man som overlæge vælger at bruge færre moduler i det offentlige hospitalsvæsen, kan man i stedet med accept fra arbejdsgiveren (og inden for et maximalt loft) sælge lægelige ydelser i tilsvarende blokke til private hospitaler i en del af deres samlede arbejdstid. I den engelske consultant-model fungerer dette helt uproblematisk, idet der er et samarbejde mellem offentlige og private hospitaler (i modsætning til i Danmark). Typisk har engelske læger 10-12 moduler enkelte helt op til 16 moduler.
Med consultant-modellen overført til en dansk kontekst kan der være mulighed for at aftale den enkelte overlæges funktioner og ansvarsområder samt ressourceforbrug, hvilket kan skabe gennemsigtighed om ansvar, arbejdstilrettelæggelse, ressourceforbrug og målopfyldelseskrav som f.eks. patientantal, produktionsmål, kvalitetsmål, servicemål, mål for teamudvikling m.m. for den enkelte overlæge. Forskningsopgaver kan hertil evt. udføres i særlige moduler tilegnet denne opgave. Consultant-modellen vil således være ideel til mål og rammestyringskontrakter for hospitaler.
Overlægerne vil samtidig kunne have egne patienter i privat regi, men købe sig ind på hospitalernes faciliteter. De vil have ansvar for den kliniske behandling og kunne visitere til såvel offentlig som privat behandling.
Der skal dog fortsat være en overordnet hospitalsledelse, der kan sikre, at de enkelte consultant-overlæger dækker behovet for lægelige ydelser. I England er der her tale om en medical director, der fungerer som cheflæge, men i øvrigt er udpeget af overlægekollegiet. Der kunne i en dansk sammenhæng måske også være andre modeller.
Modellen kan indebære, at den enkelte consultant-overlæge let afkobles helt fra den daglige ledelse af afdelingen/institutionen. Endvidere er overlægen ikke garanteret fast tilknytning til bestemte institutioner, da efterspørgslen kan fluktuere, hvilket vil medføre andre vilkår end den i dag kendte varige stilling som overlæge på en afdeling. Arbejdsgivere vil eventuelt ikke nødvendigvis være underlagt samme varslingskrav overfor den enkelte. Det kan særligt for mindre specialer vise sig at være et problem, mens større specialer fx ortopædkirurgi formentlig ikke vil få et problem hermed.
Consultant-modellen kan dog implementeres på forskellige måder, der vil være mere eller mindre vidtgående. I den mest radikale udgave driver consultant-overlæger deres egen speciallægepraksis, og hyres tidsbegrænset ind i et varierende antal moduler – måske til flere hospitaler. De har blot deres praksis i en privatfløj af hospitalet, som det kendes fra engelske hospitaler. I en mere moderat udgave kan consultant-modellen indebære fast ansættelse på et hospital, men indebære at arbejdstiden er opdelt i moduler af fire timer. De 9 (måske 10) moduler skal herefter bruges allokeres til forskellige funktioner på afdelings- og evt. Hospitalsniveau (herunder til vagtdækning). Dette vil indebære en anden type arbejdstidsregulering end i dag, således at højeste arbejdstid udgår og erstattes af faste moduler. Uden at gå i detaljer kan konsekvenserne heraf være mange.
2. Klassisk hierarkisk arbejdsdeling
Modellen ses allerede i dag, selvom mange afdelingers overlægefunktion ofte er karak-teriseret ved et relativt fladt ledelseshierarki. Modellen forudsætter, at der sker en yder-ligere funktionel specialisering, og at der skabes nye ledelseslag mellem den ledende overlæge og andre overlæger udover den speciale ansvarlige overlæge.
Figuren kunne betegnes funktionsansvarlig overlæge. Det kunne både omfatte fx overlæge med (mellem-)ledelsesansvar på andre geografier end hovedansættelsesstedet, overlæge med særlige funktioner fx i forhold til subspecialer eller andre koordinerende opgaver.
Der kunne ligeledes tænkes at ske en intern hierarkisering mellem overlæger, således at nogle overlæger får generel ledelseskompetence over yngre overlæger med reference til den ledende overlæge, der delegerer nogle af de overordnede ledelsesopgavetyper – fx personaleledelse. Det kunne samtidig medføre, at overlægekategorien i øvrigt på lange stræk får parallelle opgaver og arbejdstidstilrettelæggelse som afdelingslæger med reference til både den ledende overlæge og funktionsansvarlige overlæger. Denne fællesfunktion må nødvendigvis samtidig medføre, at der ikke kan være to stillingstyper til samme opgavevaretagelse. Enten skal en række overlægestillinger konverteres til afdelingslæger eller omvendt.
Modellen indebærer, at ledelsesopgaven koncentreres på færre hænder, således at ikke alle overlæger får større ledelsesopgaver. Modellen vil endvidere formentlig indebære, at den ledende overlæge skal koncentrere sit fokus alene på overordnet ledelse og slippe sin kliniske praksis.
Modellen vil uden de store tilpasningsproblemer kunne baseres på det nuværende aftalesæt for overlæger med visse tilpasninger, idet der formentlig skal skabes plads til nye klassificerede overlægefigurer. Måske skal den specialeansvarlige overlæge helt afskaffes eller erstattes af funktionsansvarlige overlæger for at skabe en klarere liniebaseret ledelsesstruktur, mens de øvrige overlæger arbejdstids- og honoreringsvilkår i højere grad kunne tilnærmes afdelingslægernes vilkår.
En mere rendyrket hierarkisk ledelsesmodel kan dog rejse spørgsmålet om det kunne være mest hensigtsmæssigt at lade overlæge- og afdelingslægeoverenskomsterne tilnærmes yderligere og evt. fusioneres, mens lægechefaftalen alene kunne udgøre en ramme for de tidsbegrænsede lederansættelser på øverste ledelsesniveau (altså fremover ikke som tjenestemænd) såvel som et eventuelt klinisk ledelsesniveau i form af funktionsansvarlige overlæger.
3. Matrix-modellen
Her vil det være et centralt udgangspunkt, at alle overlæger skal tage del i ledelsesopgaver. Det overordnede ansvar vil fortsat ligge hos den ledende overlæge. Denne kan skal imidlertid uddelegere en række vertikale ansvarsområder til enkelte overlæger med speciale ansvar eller ansvar for et mindre fagområde, således at vedkommende får et funktionsansvar. Opgaverne skal især dreje sig om klinisk ledelse, herunder at sikre sig, at der løbende sker en specialefaglig udvikling og at behandling foregår i henhold til ”best practice” og ”best knowledge”.
Horisontalt skal tværgående ledelsesopgaver varetages af koordinationsansvarlige overlæger. Her skal de almindelige overlæger alle i spil. Det kunne være personaleledelse, ressourceplanlægning og prioritering indenfor visse mål og rammer, vagtplanlægning, uddannelsesledelse, forskningsledelse, kvalitetsledelse, DRG-registrering mv.
Modellen indebærer, at alle overlæger får ledelsesansvar, men med et divergerende indhold. Det betyder også, at der skal være klare ansvarsfordelinger i stillingsbeskrivelserne. Modellen vil skabe en flad ledelsesstruktur indenfor afdelingerne og samtidig kræve ressourcer og tid til koordination overlægerne imellem. Men den vil sikre, at alle overlæger tager del i afdelingsledelsen og medvirke til, at der løbende sker en kvalificering af overlægers ledelseskompetence.
Hertil kan modellen samtidig sikre, at den ledende overlæge aflastes og får tid til klinisk arbejde. Den ledende overlæge vil udover det overordnede ansvar for afdelingens res-sourcer, rammer, faglige kvalitet og forskning, først og fremmest få ansvar for at lede og sikre sammenhæng mellem de funktionsansvarlige og koordinerende overlæger, samt sikre afdelingens interesser og dialog med det politisk-administrative beslutningssystem.
Aftalemæssigt vil de eksisterende aftaler kunne fastholdes og udvikles, idet overlæge-overenskomsten fx kunne få specificere tydeligere, at der skal fastsættes et egentligt ledelsesansvar for den enkelte overlæge.
Kombinationsmuligheder
Ovenstående tre idealmodeller kan måske ikke gennemføres på alle hospitaler. Det er også muligt at tænke sig en fremtid med forskellige slags overlægetyper, hvor der såvel er ansatte konsulenter på kontraktvilkår i stil med det engelske system og mere traditionelt ansatte overlæger som i dag – enten som overenskomstansatte eller tjenestemænd. Denne kombination kan tænkes i forbindelse med såvel hierarki-modellen som matrix-modellen.
Det er på nuværende tidspunkt ikke alle specialer, hvor der er en veludbygget privat hospitalssektor, selvom det kan komme på sigt. Indenfor ortopædkirurgi forekommer consultant-modellen mere relevant, da der allerede er en stor privat aktivitet på privat-hospitaler end indenfor fx urologi eller andre specialer, hvor den private aktivitet er mere begrænset. Det kan desuden have den effekt, at fastholde kirurger i et delt ansættelses-forhold mellem offentlige og private hospitaler.
