Iskæmisk apoplexia cerebri hos børn

ORIGINAL MEDDELELSE


Anne Jung, Aase Wagner, Karen Vitting Andersen, Marianne Juhler & Sissel Vorstrup

 

Resumé

Introduktion: Formålet var at foretage en klinisk undersøgelse af apoplexia cerebri hos børn.
Metode: Tre børn blev inkluderet ved undersøgelsens start; herefter foretoges en prospektiv undersøgelse.
I undersøgelsen indgik børn med cerebralt iskæmisk infarkt fra januar 1996 til januar 1998 på børneafdelingen, Juliane Marie Centeret, Rigshospitalet.
Resultater: Vi fandt i alt otte børn med cerebralt infarkt, fire piger og fire drenge i alderen halvandet til ti år.
Syv børn var tidligere raske, et barn havde en kongenit hjertesygdom. De udløsende faktorer var hjertesygdom og traume. Fire børn havde prodromalsymptomer. Alle havde indledningsvis hemiparese. Tre børn havde feber og/eller infektion ved symptomdebuten, og fem børn havde haft en Varicel zoster-infektion 3-18 måneder før apopleksien. Bevidsthedstab og epileptiske anfald var hyppigere end hos voksne. To børn fik nye infarkter, heraf et efter undersøgelsens ophør.
Ingen er døde. Syv af børnene havde karforandringer i form af stenose eller okklusion i a. cerebri media eller a. basilaris. Fem børn fik varige neurologiske udfaldssymptomer. Ingen af børnene havde koagulationsforstyrrelser, arteriosklerose, hypertension eller åbentstående foramen ovale.

Diskussion: Intracerebrale karforandringer uden påviselig tromboemboli eller anden årsag er et hyppigt fund hos børn med iskæmisk apopleksi. Tidlig neuroradiologisk vurdering er vigtig i denne patientgruppe. Vedrørende behandling mangler stadig evidensbaserede retningslinjer, men ved tilgrundliggende årsager skal disse behandles.

Apoplexia cerebri (dansk: slagtilfælde; engelsk: stroke) på iskæmisk basis er en sjælden tilstand i barnealderen. Klinisk og patofysiologisk adskiller den sig fra apopleksi i voksenalderen, hvor arteriosklerose er hovedårsagen (1).
Apopleksierne hos børn kan inddeles i hæmoragiske og iskæmiske.
Ifølge tidligere undersøgelser er 44-52% af apopleksierne hos børn hæmoragiske (2, 4).
Eeg-Olofsen anfører en incidens på 2,1/100.000/år af iskæmiske og hæmoragiske apopleksier (2). Powell og tidligere Schoenberg & Satoh fandt en incidens af iskæmiske apopleksier hos børn på 0,2-0,6 per 100.000/år (3). Hos voksne i den vestlige verden er der en samlet årsincidens på 200/100.000 (5), med et forhold mellem hæmoragiske og iskæmiske apopleksier på 1:6.
Iskæmisk apopleksi skyldes en arteriel okklusion pga. trombe eller embolus, førende til cerebralt infarkt. Som gennemgået i 1996 af Birkebæk & Østergaard kan iskæmisk apopleksi hos børn have mange forskellige årsager (6).
Formålet var primært at beskrive det kliniske billede hos børn samt analysere mulige årsagsmekanismer, herunder eventuelle koagulationsforstyrrelser hos børn med iskæmisk apopleksi, som defineres som pludseligt opståede, fokale neurologiske udfald med vaskulær årsag og med en symptomvarighed på >24 timer (5).

Materiale og metode
På børneafdelingen på Rigshospitalet diagnosticeredes otte børn med apopleksi på iskæmisk basis i perioden januar 1996-januar 1998. De tre første patienter er undersøgt retrospektivt. Børn med maligne sygdomme, cerebrale blødninger, aneurismer og børn i neonatalalderen med apopleksier er ikke taget med i opgørelsen. Det blev tilstræbt, at børnene gennemførte et undersøgelsesprogram (Fig. 1 [se UFL 162/41, p. 5505, 9. oktober 2000]). Enkelte undersøgelser blev ikke udført hos alle børn.

Resultater
Patienter
Der var i alt otte børn, fire piger og fire drenge. Gennemsnitsalderen var 4,0 år (1,5-10 år). Syv børn var forud for apopleksien raske og for alderen normalt fungerende. En pige havde aortainsufficiens grad III med forstørret hjerte og var to måneder før apopleksien blev aortaklapopereret med perikardie-patch på grund af endokarditisk perforation. Traume var en prædisponerende faktor til apopleksien hos to børn.

Anamnese
Ingen havde familiær disposition til apopleksi eller koagulationsforstyrrelser. Fem børn havde haft en Varicel zoster-infektion tre til 18 måneder før apopleksien.

Klinisk billede
Prodromalsymptomer viste sig fra seks dage op til fire uger forud for den akutte indlæggelse. Fire af børnene havde haft reversible neurologiske symptomer i form af svær hovedpine, uro, hyperosmi, pareser, fjernhed med en varighed fra timer op til tre døgn før apopleksien (Tabel 1 [se UFL 162/41, p. 5505, 9. oktober 2000]).
Ved indlæggelsen havde alle børn akut opstået hemiparese (Tabel 1), og de fire ældste klagede over hovedpine. Ingen havde hypertension.
Tre af børnene havde en temperaturforhøjelse mellem 37,8-39°C, hos ét barn forklaret ved en bakteriel endokardit.

Neurologiske symptomer
To børn havde forbigående afasi, patient nr. 1 i et døgn og nr. 6 i fem dage.
To børn var bevidsthedspåvirkede. Børnene med a. basilaris-okklusion og traumatisk a. carotis interna-stenose var ukontaktbare i nogle timer.
Tre børn udviklede epileptiske anfald (Tabel 2 [se UFL 162/41, p. 5506, 9. oktober 2000]).
Barn nr. 1 med a. basilaris-okklusion havde gentagne generaliserede anfald og gik i status epilepticus i døgn 4-6. Den medicinske behandling blev seponeret efter fire måneder uden recidiv. Patient nr. 4 havde minutter varende, fokale trækninger af det paretiske ben og blev ikke behandlet. Barn nr. 6, som senere fik påvist okklusion af a. carotis interna, havde indledningsvis et generaliseret anfald, der varede i fem minutter. Denne patient blev akut behandlet med diazepam, og der kom ikke siden recidiv.

Undersøgelsesprogram
Koagulationsundersøgelse blev foretaget på dag 1-6 hos seks børn, hos to børn efter to og fire uger. Udvidet koagulationsstatus med protein C, protein S, faktor V-Leiden og antifosfolipinantistoffer var negativ hos alle patienterne (Fig. 1).
Metabolisk screening var normal hos samtlige børn, inklusive spinallaktat hos de fem børn, der fik foretaget lumbalpunktur.
Syv børn havde normal ekkokardiografi, og ét havde aortaklaplidelse. Ingen fik påvist åbentstående foramen ovale.
Billeddiagnostik (Tabel 3 [se UFL 162/41, p. 5506, 9. oktober 2000])
CT af hjernen blev foretaget hos syv børn 1-3 døgn efter indlæggelsen. Alle scanninger viste forandringer tydende på infarkt eller begyndende infarkt (Fig. 2A [se UFL 162/41, p. 5507, 9. oktober 2000]). Tre af disse undersøgelser var initialt vurderet som normale. Et barn fik initialt udført MR-scanning.

Magnetisk resonans-imaging (MRI/MR) af hjernen, som udførtes hos syv børn på 5.-18. døgn efter indlæggelsen
(Fig. 2B[se UFL 162/41, p. 5507, 9. oktober 2000]), viste samstemmende med CT infarkter i a. cerebri media-gebetet hos syv børn, og unilateralt i pons hos ét barn. Et barn havde multiple infarkter af forskellig alder ved den initiale undersøgelse. Ved kontrolundersøgelse efter syv måneder fik et af børnene påvist et nyt infarkt i samme mediagebet, og barnet med infarkt i pons havde udviklet bilaterale forandringer uden synlig klinisk forværring ved kontrol efter tre måneder (Tabel 3 og Fig. 3 [se UFL 162/41, p. 5507, 9. oktober 2000]).

Magnetisk resonans-angiografi (MRA)
MRA blev foretaget samtidig med MR hos syv børn (Fig. 4 [se UFL 162/41, p. 5508, 9. oktober 2000]). Der fandtes stenose i a. cerebri media hos fire børn. To børn havde okklusion af henholdsvis a. cerebri media og a. basilaris. Hos patient nr. 6 blev okklusionen af a. cerebri media tolket som en følge af en traumatisk a. carotis interna-
dissektion. Ved kontrol med Doppler-UL-undersøgelse seks måneder senere fandtes a. carotis interna genåbnet uden tegn på stenose. Hos ét barn viste MRA ingen vaskulære forandringer.

Intraarteriel cerebral-angiografi blev udført hos tre børn. To fik foretaget selektiv undersøgelse af begge karotider og venstre a. vertebralis. Begge fik påvist stenose af a. arteria cerebri media. Det tredje barn fik påvist dissektion af venstre a. carotis interna på halsen samt okklusion af den samsidige a. cerebri media. Der var overensstemmelse med MRA-resultaterne.

UL-Doppler-undersøgelse af halskarrene blev udført hos seks børn. Fire patienter havde normale forhold. To børn fik påvist unilateral okklusion af a. carotis interna (nr. 3 og 6). Hos begge børn var karret rekanaliseret ved kontrol henholdsvis fire dage og seks måneder senere.

Måling af hjernens regionale gennemblødning (CBF) hos fem patienter med SPECT-teknik og intravenøs indgift af en 99m Tc-mærket tracer (Ceretec) blev tidligst foretaget seks uger ind i forløbet. Resultaterne fremgår af Fig. 5A [se UFL 162/41, p. 5508, 9. oktober 2000] og Fig. 5B [se UFL 162/41, p. 5508, 9. oktober 2000], og er meget vekslende. To patienter (nr. 2 og 3) viste diskret (10-15%) kortikal flowreduktion ipsilateralt til de dybtliggende infarkter. Patienterne nr. 5 og 8 havde normal gennemblødning. Patient nr. 6 havde et stort område med svært nedsat gennemblødning i området med det store kortikale infarkt. Da denne patient havde vedvarende a. cerebri media-okklusion, blev der foretaget vaskulær stresstest for at teste det kollaterale kredsløb med acetazolamid 10 mg/kg i.v. Barn nr. 2 og 5 fik også foretaget denne stresstest. Alle tre viste fuldt tilfredstillende kollateralt kredsløb, og der fandtes ikke indikation til at overveje ekstra, intrakranial karanastomose for at sikre perfusionen i det ramte kar-gebet.

Behandling
I den akutte fase blev seks børn behandlet med acetylsalicylsyre i dosis 2-5 mg/kg. Behandlingen blev seponeret hos tre børn efter en, tre og seks måneder. Hos de tre øvrige er planen livslang behandling. To børn blev behandlet med warfarin i en og fire måneder. Barnet med endokardit blev også behandlet med antibiotika og autolog homograft af aortaklap. Alle børn blev neurokirurgisk vurderet, uden at der fandtes indikation for operation.

Prognose
Den gennemsnitlige observationsperiode i vort retro- og prospektive materiale var 9-33 måneder (median 20 måneder). Tre børn er uden motorisk deficit, tre børn har fået lette pareser og balanceforstyrrelser, og to børn- har bestående svær hemiparese og hovedpine (Tabel 1). Der er ikke foretaget neuropsykologisk vurdering. De tre børn, der havde epileptiske anfald initialt, fik vedvarende motoriske udfald. Alle børnene var i live i september 1999.

Diskussion
Den omfattende koagulationsudredning faldt negativt ud hos alle børn (Fig. 1). Antifosfolipidantistoffer (cardiolipin-antistoffer og lupusantikoagulans), som kan være associeret med apopleksi hos børn, blev heller ikke påvist. Angelini et al fandt, at ti ud af 13 børn havde positive antifosfolipidantistoffer (7). Ingen af børnene i vores undersøgelse havde vaskulit eller bindevævssygdomme, hvilket er samstemmende med andre undersøgelser (8).
Vi fandt ingen børn med MELAS-syndromet (mitokondrie, encefalopati, laktacidose og stroke-lignende episoder), men disse børn har rekurrente symptomer og høje værdier af laktat i serum- og cerebrospinalvæske (8, 9). Kongenitte hjertesygdomme øger risikoen for apopleksi op til 1,5-2% hos børn (10), og i et japansk studium blev prognosen beskrevet som ringere hos børn med kongenit hjertesygdom end hos børn med uklar ætiologi (11). Hos yngre voksne med apopleksi er der i op til 20% af tilfældene påvist et åbentstående foramen ovale, som tillader passage af embolisk materiale fra den venøse side, ofte i forbindelse med Valsalvas manøvre.
I aldersgruppen omkring halvandet år foreligger et åbentstående foramen-ovale hos 50%, og hos ca. 20% blandt de 10-årige. Der er ikke i litteraturen beskrevet cerebrale infarkter hos børn med denne ætiologi. Ingen af vores patienter havde åbentstående foramen ovale.

Infektion og feber er beskrevet hos 11-55% før eller ved symptomdebut ved iskæmisk apopleksi i barnealderen (2, 11). I overensstemmelse hermed havde tre børn feber. Der er ikke i litteraturen givet nogen god patofysiologisk forklaring på temperaturforhøjelsen (4). Dehydrering under feber er blevet foreslået som udløsende faktor (4).
Fem børn, fire med stenose af a. cerebri media og et med a. basilaris-okklusion, havde haft en Varicel zoster-infektion førud for apopleksien. Apopleksi efter Varicel zoster-infektion er rapporteret i et arbejde af Chabrier et al i 1998 (12). Forfatterne foreslår en inflammatorisk proces i arterievæggen som årsag til det vaskulære insult. I vort materiale fandt vi fem børn med Varicel zoster- og lignende karforandringer. Varicel zoster-infektioner forekommer hyppigt i denne aldersgruppe, men vi har ingen prævalenstal.
To børn havde forhistorie med traume mod hoved og hals to og fire uger før den akutte hemiparese. Traumet kan føre til en intimalæsion og dannelse af trombe over det læderede sted med lokal stenose eller okklusion og kan forårsage embolisering (5).
Infarktområdet i hjernen var hos syv børn i a. cerebri medias forsyningsgebet, som også oftest er angrebet hos voksne (1).
Hos seks af disse otte børn påvistes karforandringer i form af stenose eller okklusion. To børn havde ingen karforandringer, og et af disse havde endokardit.
Hos 90% af de voksne forårsages iskæmisk apopleksi af arteriosklerose (13), som ikke ses som årsag hos børn (14).
I vort materiale fandt vi fire børn med stenose af a. cerebri media og et med okklusion af a. basilaris i overensstemmelse med litteraturen (1, 15) og Tabel 3. En anden klinisk forskel mellem børn og voksne er, at der ofte hos den voksne registreres et forhøjet blodtryk i de første døgn efter det akutte insult, hvorefter blodtrykket normaliseres. Højt blodtryk blev ikke observeret hos vore otte børn og er heller ikke beskrevet i litteraturen. Bevidsthedstab og kramper forekom til gengæld hyppigere i vort materiale end beskrevet hos voksne.
Tre af de syv intialt udførte CT'er blev primært bedømt som normale. Ved revurdering fandtes tidlige infarktforandringer på samtlige CT'er. Det er vigtigt, at den primære CT-undersøgelse bliver bedømt af erfaren neuroradiolog, da de tidlige forandringer er diskrete. MRI blev udført senere i forløbet, hvor infarktforandringerne er mere udtalte, og blev alle straks bedømt korrekt. Det angives selv i nyere litteratur, at MRI er tidligere positiv end CT, men moderne CT-scannere kan vise tidlige infarktforandringer i form af iskæmi og ødem inden for seks timer (13).
CT og MRI afslører områder med parenkymskade, men kan ikke anvendes til eksakt at vurdere cerebrale kar. MRA er en non-invasiv, atraumatisk metode til evaluering af karanomalier (16). MRA udførtes samtidig med MRI, og her fandt man karforandringer som årsag til infarktet hos seks børn.
Doppler-UL af halskar er velegnet til bedømmelse af forandringer i karotiderne.
MRA kan fremstille anomalier i de store intracerebrale kar, således at intraarteriel cerebral arteriografi kan reserveres til »småkarsygdom« og udvalgte svære problemstillinger, fx når dynamiske forhold skal belyses (16).
Hos børn er beskrevet rekanalisering af cerebrale kar.
Et barn havde Doppler-verificeret a. carotis interna-okklusion, som var forsvundet fire dage senere. Hos et andet barn er rekanalisering sket i a. carotis interna inden for seks måneder.

Måling af hjernens gennemblødning blev udført for at vurdere skadens omfang og det kollaterale kredsløb. En patient havde svært nedsat gennemblødning i et område, der var større end CT/MR-læsionerne. To patienter med dybe infarkter havde diskret reduktion i hjernens kortikale gennemblødning, formentlig som udtryk for diaskise (17). Stresstest med acetazolamid blev udført hos tre børn, hvor karkirurgisk behandling blev overvejet, og alle tre havde et godt kollateralkredsløb ­ også den patient, hos hvem a. cerebri media var okkluderet.
Afasien under apopleksien gik i regres hos alle børn og dette er også tidligere beskrevet (4). Vi fandt, at de tre børn med kramper udviklede følger efter infarktet.
Dødeligheden hos børn med cerebralt iskæmisk infarkt varierer fra 0% til 18% (2, 4, 14, 15). I vort materiale er der ingen døde.
Børnene er blevet meget forskelligt behandlet, og der er ingen korrelation mellem given behandling og sequelae. Dette afspejles også i litteraturen. Der er ikke enighed om ensartede retningslinjer for behandling af iskæmisk apopleksi. Der mangler kontrollerede undersøgelser. Infarkter hos børn er sjældne, og det er derfor svært at samle tilstrækkelig store materialer.
Det er almindeligt, at børn med hemiplegi har vanskeligheder med at skrive, stave og regne (18), og det er derfor vigtigt med tidlig støtte. Undersøgelser har vist, at børn mellem et år og fire år med unilateral hjerneskade har en øget risiko for kognitive følger (18).

Konklusion
Iskæmisk apopleksi er sjælden i børnealderen og har et andet billede end hos voksne. Intracerebrale karforandringer uden sikker årsag er et hyppigt fund hos disse børn. De initiale forandringer på CT og MR er diskrete, hvorfor undersøgelserne bør vurderes af en erfaren neuroradiolog. Den akutte undersøgelse bør i øvrigt omfatte udredning som foreslået i Fig. 1.

Summary
Anne Jung, Aase Wagner, Karen Vitting Andersen, Marianne Juhler & Sissel Vorstrup:
Ischaemic stroke in children.

Ugeskr Læger 2000; 162: 5504-10.

During two years we identified eight children aged 1.5-10 years with cerebral ischaemic stroke.
Prior to the stroke seven of eight children were in full health. Predisposing factors were endocarditis and trauma. Four children had prodomal symptoms prior to the infarction. All had acute hemiparesis on admission.
Three of the children had fever, and five had varicella-zoster infection three to 18 months prior to the stroke. Three children had convulsions. Seven of eight children had stenoses or occlusions of the middle cerebral or the basilar artery. Five children have persistent deficits and none have died. The children did not have coagulopathies, hypertension or arteriosclerosis. Echocardiography did not show patent foramen ovale.
Early clinical and neuroradiological investigations are of importance in reaching the appropriate diagnosis.

Reprints not available. Correspondence: Anne Jung, børneafdelingen, Juliane Marie Centeret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Litteratur
1. Swaiman KF. Cerebrovascular disease. Pediatric neurology principles and practice. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1994: 787-859.
2. Eeg-Olofsson O, Ringheim Y. Stroke in children. Clinical characteristics and prognosis. Acta Paediatr Scand 1983; 72: 391-5.
3. Powell F, Hanigan W, McCluney K. Subcortical infarction in children. Stroke 1994; 25: 117-21.
4. Giroud M, Lemesle M, Madiner G, Manceau E, Osseby GV, Dumas R. Stroke in children under 16 years of age. Clinical and etiological difference with adults. Acta Neurol Scand 1997; 96: 401-6.
5. Paulson O, Gjerris F, Sørensen P, Juhler M. Klinisk neurologi og neurokirurgi. 3. udg. København: FADL's Forlag, 1996: 297-310.
6. Birkebæk N, Østergaard J. Apoplexia cerebri hos børn. Ugeskr Læger 1996; 136: 6143-7.
7. Angelini L, Ravelli A, Caporali R, Rumi V, Nardocci N, Martini A. High prevalence of antiphospholipid antibodies in children with idiopatic cerebral ischemia. Pediatrics 1994; 4: 500-3.
8. Rikkonen R, Santavuori P. Heriditary and acquired risk factors for childhood stroke. Neuropediatrics 1994; 25: 227-33.
9. Barak Y, Arnon S, Wolach B, Raz Y, Ashkenasi A, Glick B et al. MELAS syndrome. Isr J Med Sci 1995; 31: 224-29.
10. Garson A, Brikker J, Fisher D, Neish S. The science and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Vol. II. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 1998: 2709-19.
11. Wanifuchi H, Kagawa M, Takeshita M, Izawa M, Kitamura K. Ischemic stroke in infancy, childhood, and adolescence. Childs Nerv Syst 1988; 4: 361-4.
12. Chabrier S. Transient Cerebral Arteriopathy: a disorder recognized by serial angiograms in children with stroke. J Child Neurol 1998; 13: 27-32.
13. Von Kummer R et al. Early CT diagnosis of hemispheric brain infarction. Berlin: Springer, 1995.
14. Brower M, Rollins N, Roach E. Basal ganglia and thalamic infarction in children. Arch Neurol 1996; 53: 1252-6.
15. Isler W. Stroke in childhood and adolescence. Eur Neurol 1984; 23: 421-4.
16. Wiznitzer M, Masaryk T. Cerebrovascular abnormalities in pediatric stroke: assessment using parenchymal and angiographic magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1991; 29: 585-9.
17. Vorstrup S. Tomographic cerebral bloodflow measurements in patients with ischemic cerebrovascular disease and evaluation of the vasodilatory capacity by the acetazolamide test. Acta Neurol Scand 1988; 114; 1-48.
18. Goodman R, Yude C. IQ and its predictors in childhood hemiplegia. Developmental Medicine and Child Neurology 1996; 38: 881-90.

Antaget den 23. maj 2000.
H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centeret, neuroradiologisk afdeling, billedcenteret, børneafdelingen, neurologisk afdeling, neurocenteret, og neurologisk afdeling.

   Originale meddelelser
9. oktober 2000 nr. 41


Behandling af svær Parkinsons sygdom med elektrisk stimulation i nucleus subthalamicus. 5491
Vestibularisschwannomer. 5497
Neurectomia nervus vestibularis i behandling af morbus Ménière. 5501
Iskæmisk apoplexia cerebri hos børn. 5504