Status ved årtusindeskiftet
Malersyndrom, masseforgiftninger og miljømedicin


Philippe Grandjean

Ved 1900-tallets begyndelse var den gængse lærebog i arbejdsmedicin Bernardino Ramazzinis skelsættende værk, hvis første udgave udkom allerede i år 1700. Med nye kemiske og diagnostiske metoder bedredes imidlertid muligheden for at afsløre miljøbetingede sygdomme. Oversete erhvervssygdomme og masseforgiftninger blev nu identificeret. Men i kølvandet på disse opdagelser opstod nye interessemodsætninger. Efterhånden er forureningen i det moderne industrisamfund blevet mere kompleks, og kravene til miljømedicinsk dokumentation er derfor øget.

En dansk erhvervssygdom
De første systematiske undersøgelser af arbejdsmiljøet i Danmark omkring 1930 drejede sig om silikose. Forarbejdning af den grønlandske kryolit kunne udgøre en fare, idet malmen indeholdt kvarts.

Kryolitfabrikkens ansatte blev undersøgt på Rigshospitalet, hvor mistanken om silikose heldigvis kunne afkræftes. Men de overraskende røntgenbilleder af thorax viste marmoragtigt fortættede knogler (Fig. 1 [se UFL 162/1, p.42, 3. januar 2000]). Kaj Roholms omfattende undersøgelser førte til en disputats om en ny sygdom, som kaldtes skeletal fluorose (1). Roholms arbejde blev en videnskabelig succes, og hans portræt pryder i dag logoet for International Society for Fluoride Research.

Kontroverser i udlandet
Omtrent samtidigt påviste Wilhelm Hueber i USA en øget risiko for blærekræft efter arbejde med benzidin og andre aromatiske aminer. Hans foresatte i firmaet DuPont ville dog ikke tillade, at resultaterne blev publiceret. Hueber blev fy-ret. Mange andre opdagelser foregik bag lukkede døre. Det gjaldt for ioniserende stråling og tobaksrygning, men måske mest dramatisk for asbest.
Asbestindustrien fortiede eller forfalskede oplysninger om asbestens skadelighed. Allerede i 1918 vidste et af de amerikanske forsikringsselskaber nok til ikke at sælge livsforsikringer til asbestarbejdere. Først i 1958 blev en epidemiologisk undersøgelse fra asbestminerne i Quebec publiceret, men et afsnit om asbestose og lungekræft blev strøget efter industriens ønske. Derfor virkede det som en overraskelse i 1964, da Irving Selikoff præsenterede sin banebrydende dokumentation for den øgede kræftrisiko ved asbestarbejde.

Malersyndrom
Mens Danmark hidtil havde været forskånet for større kontroverser, var vi dog afhængige af informationer udefra. Billedet skiftede omkring 1970. Grupper af studerende og yngre akademikere gav sig sammen med folk fra fagforeningerne til at undersøge sygeligheden i forskellige erhvervsgrupper. Bedst kendt er undersøgelserne af arbejdere med langvarig udsættelse for organiske opløsningsmidler. Malersyndromet blev lanceret som en ny diagnose, der omfattede træthed, hovedpine, dårlig hukommelse og koncentrationsbesvær.
De danske rapporter havde imidlertid begrænsninger, idet der i reglen ikke var gennemført objektive undersøgelser, kontrolgrupperne kunne kritiseres, og bl.a. alkoholvaner kunne medføre confounding. To læger med støtte fra oliebranchen samlede kritikpunkterne og kaldte rapporterne om malersyndromet for uvidenskabelige. I bakspejlet er det let at se den manglende stringens i undersøgelserne. Men rapporterne skabte opmærksomhed omkring relevante problemer, og senere, mere dybtgående forskning har i store træk bekræftet de vigtigste tendenser.
Arbejdstilsynet havde især interesseret sig for arbejdsulykker og akutte forgiftninger, og der fandtes ingen formel uddannelse i arbejdsmedicin. Efter et omfattende udredningsarbejde fik vi først en arbejdsmiljølov og i 1982 en speciallægeuddannelse.

Masseforgiftninger
Ud over arbejdsmedicin drejede faget hygiejne sig stadig overvejende om traditionelle problemer som ernæring og boligforhold. Men omkring 1900-tallets midte gav nogle dramatiske episoder anledning til en øget miljøbevidsthed og fokus på nye sundhedsrisici i det moderne industrisamfund.
I 1956 opstod en ny sygdom i Minamata, en fiskerihavn i det sydlige Japan. Patienterne mærkede først følelsesløshed, lammelser, talebesvær og synkebesvær, senere fulgte kramper, der kunne ende fatalt. Omkring 10% af alle børn i Minamata fødtes i disse år med en form for spastisk parese, og mange andre led af mental retardering. Forgiftningerne skyldtes forurening af fisk med methylkviksølv fra en lokal virksomheds spildevand. Nogle af de misdannede børn blev under stor opmærksomhed præsenteret på FN's miljøkonference i Stockholm i 1972.
I 1981 forekom en epidemi i Spanien med feber, hududslæt, svær eosinofili og infiltrater i lungerne. I alt blev over 20.000 mennesker ramt, knap 400 døde, og varig invaliditet opstod hos ca. 10%. Alle havde spist forurenet spiseolie. Det var tydeligt, at det moderne samfund ikke kun havde skabt masseproduktion, men også sårbare forbrugere.
Andre masseforgiftninger skete som følge af luftforurening, specielt under ugunstige vejrforhold med inversion. I december 1952 medførte alvorlig tåge i London en pludselig og stejl stigning i dødeligheden. Omkring et par tusind personer døde, dvs. flere end antallet af trafikdræbte i hele landet på et år.
Klinisk blyforgiftning var velkendt. Men det kom som en overraskelse, da Herbert Needleman påviste, at selv beskedne eksponeringer for bly kunne medføre snigende skader på hjernens udvikling (2). Med en eksponering, som ramte store befolkningsgrupper, var en hel generations kognitive funktioner i fare.

Miljømedicin
Miljømedicinen er nok det lægelige fag, som i størst udstrækning er baseret på fiaskoer. De mest skandaløse og dramatiske har nok også været de mest lærerige. Heldigvis forekom de fleste i udlandet, men nogle af dem kunne lige så godt være sket i Danmark. I dag skulle fagets metoder gerne være så gode, at masseforgiftninger burde kunne forebygges.
På den anden side er forureningen blevet mere kompleks. Mange af de omkring 100.000 industrikemikalier findes i forureningen. Derfor er det blevet tiltagende vanskeligt at afsløre specifikke årsagssammenhænge. Virkningerne er desuden ofte snigende og uspecifikke og kan opstå med en betydelig latenstid, fx efter prænatal eksponering. De gængse statistikker er uegnede til at vurdere mange relevante effekter, fx nedsat sædkvalitet og forsinket udvikling af nervesystemet. I takt med kompleksiteten er også fagets bedste lærebog vokset betydeligt i omfang (3).
Et grundlæggende problem er, at miljømedicinen sjældent kan levere sikre beviser for årsagssammenhænge, hvilket gør risikovurderingerne usikre (4). Undersøgelser kan derfor blive afvist som utilstrækkelige, ligesom det i første omgang skete med rapporterne om malersyndromet. Men det er en misforståelse kun at fokusere på usikkerhederne. Man må også tage det potentielle omfang af følgevirkningerne i betragtning, for kun derved muliggør man en eventuel anvendelse af forsigtighedsprincippet.

Miljø uden medicin
Opmærksomheden omkring miljøproblemer i Danmark er i de senere år drejet i retning af miljøbeskyttelse og internationalt samarbejde. Den sundhedsfaglige side er blevet nedtonet, og læger er stort set ikke involveret i prioritering af indsatsen på miljøområdet.
Beskyttelsen mod farlige stoffer er baseret på en tradition, som er udviklet siden 1950'erne. Man definerede Acceptable Daily Intake (ADI) som en grænseværdi for toksiske stoffer ud fra den højeste dosis, som forsøgsdyr kunne tåle uden skadelig virkning. Dyreforsøgs-data benyttes derfor som det vigtigste grundlag for risikovurderingen af enkeltstoffer.
Danmark bruger i dag godt 100 millioner kroner om året på energiforskning, men forskning i konsekvenserne for danskerens sundhed fylder kun et mikroskopisk hjørne sammenlignet med forskningen i den imponerende teknologi. For beløb af samme størrelse undersøger samfundet forurening i luft, vand, madvarer og andre dele af miljøet. Derimod er der næsten ingen, der støtter forskning i konsekvenserne af den forurening, som ender i danskeren selv.
Danmark er ved udgangen af 1900-tallet det eneste skandinaviske land uden et nationalt institut for miljømedicin, og myndigheder med ansvar for regulering og kontrol af miljøbetingede sundhedsrisici har næsten ingen lægelig bemanding.

Visioner for fremtiden
Forebyggelsen i det 20. århundrede drejede sig overvejende om enkeltstoffer og snævert målrettede initiativer. Med multifaktorielle sygdomsætiologier og et kompliceret kemisk univers står miljømedicinen over for store opgaver, men også rige muligheder.

­ Molekylærbiologien vil gøre det muligt at afsløre genetisk betinget sårbarhed for miljøbetingede eksponeringer. Da de fleste arvelige sygdomme samtidig har et større eller mindre miljøbetinget element, vil samarbejdet mellem genetik og miljømedicin give ny indsigt i sygdomsætiologier.
­ Biologiske markører for tidlige sygdomsstadier og markører for miljøbetingede eksponeringer vil blive udviklet til styrke for miljøepidemiologien.
­ En mere konsekvent vej til forebyggelse vil blive etableret uden traditionelle krav om endeløse undersøgelser af enkeltstoffer. Det forebyggende arbejde vil naturligt involvere en indsats mod farlige miljøfaktorer, og den styrkede prioritering af indsatsen vil ske på et sundhedsfagligt grundlag.
­ Fremtidens læger vil have en bedre indsigt i miljømedicin og vil derfor være bedre til at rådgive om forebyggelse.

Reprints: Philippe Grandjean, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, Winsløwparken 17, DK-5000 Odense C.

Litteratur
1. Roholm K. Fluorine intoxication. London: H.K. Lewis, 1937.
2. Needleman HL, Gunnoe C, Leviton A, Reed R, Peresie H, Maher C et al. Deficits in psychologic and classroom performance of children with elevated dentine lead levels. N Engl J Med 1979; 300: 689-95.
3. Rom WN, ed. Environmental & occupational medicine. 3rd ed. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998.
4. Grandjean P. Farlig forurening. København: Nyt Nordisk Forlag og Sundhedsstyrelsen, 1998.

Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning.

 

   Status ved årtusindskiftet
3. januar 2000 nr. 1

Molekylærbiologi.   20
Transplantation.   22
Reumatoid arthritis
– en akut medicinsk tilstand.
24
De maligne lymfoproliferative sygdomme.   26
Testikelkræft.   28
Insulin.   30
Fedme og type 2-diabetes.   32
Human forplantning.   34
Koppesygdommens udryddelse.   36
Mavesår.   38
Iskæmisk hjertesygdom.   40
Malersyndrom, masseforgiftninger og miljømedicin.   42
Tuberkulose, selvmord og alkohol. Peter Bjerregaard   44
Anæstesiologiske principper anvendt i behandling af poliopatienter.   46
Dialyse – et livsreddende behandlingsprincip ved akut og kronisk nyresvigt.   48
Thorotrast.   50
Talidomid – fiasko eller succes?   52
Penicillin og antibiotika.   54
Billeddiagnostik.   56
Funktionsdiagnostik.   58
Na+,K+-pumpens betydning for fysiologi og klinik.   60
Koronar bypass-kirurgi.   62
Alloplastikkirurgi.   64
Kataraktoperation igennem 4000 år.   66
Neuroleptika og dopamin.   68
ECT og antidepressiva.   70
Psykokirurgi.   72
Epidemiologi.   74
Fra lærebog til Internet.   76
Nullere og enere.   78